Monday, October 17, 2016

Bệnh hẹp van hai lá – Những điều cần biết



1. Đại cương:

     Tim là một trong những cơ quan quan trọng của cơ thể, có 4 buồng và được chia thành hai bên, tim bên trái giúp bơm máu giàu Oxy (máu động mạch) đi nuôi các cơ quan và tim bên phải bơm máu nghèo Oxy (máu tĩnh mạch) lên phổi để trao đổi khí. Để đảm bảo giòng máu đi theo một chiều nhất định, tim có chứa các van chống trào ngược, mỗi bên của tim có 2 van. Tim trái có van hai lá và van động mạch chủ, tim phải có van 3 lá và van động mạch phổi (Bệnh lý van động mạch chủ đã được đề cập tại đây).

Hình 1: Van hai lá và cơ chế hoạt động



     Van hai lá được ví như cửa vào của tim, ngăn cách giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái, van sẽ mở ra trong thời kì tâm trương để máu giàu oxy đi từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái và đóng lại trong thời kì tâm thu khi tâm thất trái co bóp đẩy máu ra động mạch chủ đi nuôi cơ thể.

Hình 2: Van hai lá (mitral valve) ở vị trí đóng (hình trên) và mở (hình dưới)

2    2. Bệnh hẹp van hai lá:
     
     Giống như van động mạch chủ, chức năng của van hai lá là mở để giúp máu đi qua dễ dàng và đóng lại ngăn  không cho máu tràn vào tâm nhĩ trái trong thời kì tâm thu, vì vậy bệnh van hai lá cũng gồm ba hình thái:
-    
      -  Hẹp van hai lá: Van hai lá mở ra hạn chế, ngăn cản và làm chậm dòng máu đi từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kì tâm trương (tâm thất giãn ra).
-          
      -  Hở van hai lá: Van hai lá đóng không kín, làm máu chảy ngược về tâm nhĩ trái thay vì đi ra động mạch chủ trong thời kì tâm thu (tâm thất co bóp).
-     
       -  Vừa hẹp vừa hở van hai lá.
     
      Phạm vi bài viết này chỉ đề cập về những điều cơ bản cần biết trong bệnh hẹp van hai lá.


Hình 3: Hẹp van 2 lá trên tử thiết


      2.1. Triệu chứng và nguyên nhân:
     
     Khi van hai lá bị hẹp, dòng máu qua van sẽ bị chậm lại, dẫn đến hiện tượng ứ máu ở phía thượng nguồn của van (tâm nhĩ trái, phổi và tim phải cùng hệ thống tĩnh mạch) và giảm thế tích máu ở hạ nguồn (tâm thất trái và tuần hoàn ngoại biên – tuần hoàn nuôi cơ thể). Vì vậy hai nhóm triệu chứng chính của bệnh bao gồm:
-     
      -  Nhóm triệu chứng ứ máu ở thượng nguồn:
  •     Ứ máu ở phổi gây khó thở khi gắng sức, mức độ hẹp càng nhiều thì khó thở càng nặng, hình thái nặng nhất là phù phổi cấp, làm người bệnh phải nhập viện cấp cứu.

Hình 4: Ứ máu phổi gây khó thở khi gắng sức

  •     Ứ máu ở tim phải làm tăng áp lực của hệ thống tĩnh mạch, làm dịch thoát ra ngoài mạch máu và ứ đọng ở mô lỏng lẻo dưới da gây nên hiện tượng phù, đặc biệt ở vùng chịu trọng lực nhiều như chi dưới. Phù giảm khi kê cao chân.

Hình 5: Phù chân
  •      Ứ máu ở tim phải cũng dẫn đến ứ máu ở gan, làm gan to và gây triệu chứng đau ở vùng hạ sườn phải (1/4 trên bên phải của bụng) khi người bệnh gắng sức.

  •      Ứ máu lâu ngày ở tâm nhĩ trái làm giãn tâm nhĩ, đây là yếu tố nguy cơ của rung nhĩ, một loại rối loạn nhịp tim là tim người bệnh đập không đều và làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông trong tim. Khi cục máu đông bung ra, nó có thể đi vào tuần hoàn chính và làm tắc mạch máu nuôi các cơ quan quan trọng, trong đó có não (gây nhồi máu não), tim (nhồi máu cơ tim), thận, ruột và chi dưới…

Hình 6: Huyết khối tiểu nhĩ trái trên siêu âm tim qua thực quản


-      -  Nhóm triệu chứng thiếu máu ở hạ nguồn:
  •     Thể tích máu nuôi cơ thể giảm, đặc biệt khi người bệnh gắng sức, sẽ dẫn đến thiếu máu và Oxy đến các cơ quan, trong đó quan trọng và nhạy cảm nhất là não, làm người bệnh có thể bị chóng mặt hoặc ngất.

  •     Các cơ quan khác cũng có thể biểu hiện suy yếu khi thiếu máu nuôi, nhất là khi có bệnh động mạch ngoại vi đi kèm.

     Hẹp van hai lá có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Đối với hẹp van hai lá mắc phải, nguyên nhân chủ yếu là bệnh van tim hậu thấp, đây là quá trình tự miễn dịch phá huỷ mô van hai lá trong thời gian rất dài (hàng chục năm), hậu quả của 1 đợt nhiễm liên cầu khuẩn khi còn nhỏ và không được điều trị triệt để. Ở các nước phát triển, bệnh lý van tim hậu thấp gần như đã đi vào lịch sử, vì vậy hẹp van hai lá mắc phải rất hiếm gặp.

     2.2.  Chẩn đoán hẹp van hai lá:
    
     Cũng như bệnh lý van động mạch chủ, siêu âm tim qua thành ngực là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, không xâm lấn  và cho kết quả với độ chính xác cao.


Hình 7: Hẹp van hai lá trên siêu âm tim qua thành ngực


    Bên cạnh đó, cần các xét nghiệp hỗ trợ chẩn đoán khác như điện tâm đồ (ECG), chụp X quang ngực, các xét nghiệm máu…

     2.3.  Điều trị bệnh hẹp van hai lá:

     Hẹp van hai lá hiện nay có thể được điều trị thông qua can thiệp tim mạch (nong van hai lá) hoặc phẫu thuật. Với những trường hợp van tổn thương không nhiều, dây chằng co rút ít và có hình thái phù hợp (đánh giá bằng siêu âm tim qua thực quản), các nhà Nội Tim mạch có thể sử dụng dụng cụ để nong van hai lá, làm tăng diện tích mở van và làm giảm triệu chứng của bệnh nhân.


Hình 8: Nong van hai lá bằng bóng (balloon valvuloplasty)


    Trong trường hợp van hai lá tổn thương nặng hơn và phức tạp hơn, hoặc hình thái van không phù hợp cho can thiệp tim mạch, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật. Lúc này, nhà Phẫu thuật tim có thể quyết định sửa hoặc thay van dựa trên các dữ kiện trước mổ (nhất là siêu âm tim) và hình thái van qua quan sát trực tiếp

     Có hai loại van đang được sử dụng hiện nay cho bệnh nhân: Van cơ học và van sinh học (xin xem thêm bài viết so sánh hai loại van này tại đây).



Hình 9: Thay van 2 lá cơ học (hình trên) và sinh học (hình dưới)


     Đối với phẫu thuật tim kinh điển (conventional cardiac surgery), phẫu thuật van hai lá được tiếp cận thông qua đường mở giữa xương ức, đường mở này cho đến hiện nay vẫn là tiêu chuẩn vàng. Bên cạnh đó, trong kỉ nguyên phẫu thuật ít xâm lấn, các nhà Phẫu thuật tim đang dần dần sử dụng đường mở ngực nhỏ bên phải có sự hỗ trợ của nội soi (video assisted mitral valve surgery – endoscopic mitral valve surgery) để tiếp cận, sửa hoặc thay van hai lá.

Hình 10: Sơ đồ đường mổ ít xâm lấn


Hình 11: Đường mổ van hai lá ít xâm lấn có hỗ trợ của nội soi

Hình 12: Sẹo mổ van hai lá ít xâm lấn so với sẹo mổ kinh điển


     Về lợi ích của phẫu thuật ít xâm lấn, Cheng và cộng sự (London Health Sciences Center - University Hospital, Canada) đã chứng minh phẫu thuật qua đường mở ngực nhỏ dưới hỗ trợ nội soi làm giảm có ý nghĩa thống kê thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, giảm đau và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ trong khi chất lượng phẫu thuật vẫn được đảm bảo (Minimally Invasive VersusConventional Open Mitral Valve Surgery A Meta-Analysis and Systematic Review).

      2.4.  Hồi phục sau phẫu thuật:

     Hiện nay, phẫu thuật van hai lá có tỉ lệ tử vong và biến chứng rất thấp. Những biến chứng của phẫu thuật van hai lá bao gồm: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, rối loạn nhịp tim (block nhĩ – thất), nhồi máu cơ tim, vỡ vòng van hai lá, tai biến mạch máu não, tổn thương van động mạch chủ…

     Sau phẫu thuật, người bệnh thường được chăm sóc hồi sức 1 – 2 ngày nếu không có biến chứng và xuất viện sau phẫu thuật 5 – 7 ngày. Sau phẫu thuật, loại thuốc quan trọng nhất bệnh nhân được sử dụng là thuốc kháng đông, tuỳ theo loại van mà thời gian sử dụng kháng đông có thể là 6 tháng (van sinh học) hoặc suốt đời (van cơ học).

      3. Kết luận:

     Bệnh hẹp van hai lá ngày nay vẫn còn thường gặp ở Việt Nam, với biểu hiện chính là khó thở khi gắng sức. Bệnh có thể được điều trị bằng can thiệp (nong van) nếu tổn thương phù hợp hoặc bằng phẫu thuật, trong đó phẫu thuật ít xâm lấn ngày càng được ưa chuộng do có nhiều lợi điểm trong khi vẫn đảm bảo chất lượng điều trị.


BS. VÕ TUẤN ANH

Author:

0 comments: