Saturday, September 24, 2016

VAN CƠ HỌC HAY VAN SINH HỌC? KHI NÀO NÊN CHỌN LOẠI VAN NÀO?



1. Đại cương:

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành Gây mê hồi sức và Nội tim mạch, Phẫu thuật tim mạch, trong đó có phẫu thuật thay thế van tim hiện nay đang ngày càng trở nên phổ biến hơn, và gần gũi hơn với cộng đồng. Hai van tim thường được thay thế nhất nằm ở tim bên trái, được gọi là van hai lá và van động mạch chủ.

Có nhiều loại vật liệu được sử dụng để thay thế các van trên, trong đó phổ biến nhất là van tim cơ học (mechanical valve) và van tim sinh học (biological valve, tissue valve), bên cạnh đó còn có các mảnh ghép đồng loài (homograft) được lấy từ mô của người chết. Chọn lựa loại van tốt nhất để thay thế không dễ dàng, vì cho đến thời điểm hiện tại, chưa có van nhân tạo nào được xem là tốt nhất cho tất cả bệnh nhân trong mọi hoàn cảnh. Chính vì vậy, nhà phẫu thuật tim phải cân nhắc từng ưu điểm, nhược điểm ở mỗi trường hợp cụ thể để giải thích với bệnh nhân và gia đình và chọn lựa loại van thay thế phù hợp nhất.

2. Ưu điểm và nhược điểm của van cơ học:



Van cơ học được sử dụng hiện nay thường có cấu trúc hai lá van, được làm từ carbon (pyrolytic carbon) hoặc Titanium phủ pyrolytic carbon.

Nhờ được làm từ vật liệu nhân tạo, ưu điểm lớn nhất của van cơ học đến nay là độ bền của van (durability), van cơ học về lý thuyết có thể tồn tại đến suốt đời của bệnh nhân mà không bị ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng.

Tuy vậy, cũng vì được làm từ vật liệu nhân tạo, nhược điểm lớn nhất của loại van này là đòi hỏi bệnh nhân phải sử dụng kháng đông, cũng đến suốt đời. Thuốc kháng đông thường đi kèm với nhiều nguy cơ, nếu bệnh nhân sử dụng quá liều, có thể bị xuất huyết nhiều nơi như da (các vết bầm tím), đường tiêu hóa (xuất huyết tiêu hóa), đường tiết niệu (tiểu ra máu) và nặng nề nhất là xuất huyết não, có thể dẫn đến tàn phế nặng nề hoặc tử vong cho người bệnh. Ngược lại, dùng thuốc kháng đông không đủ liều sẽ làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông trên lá van cơ học, ảnh hưởng hoạt động của van, nặng nề nhất là gây kẹt van và có thể dẫn đến tử vong nếu không được can thiệp kịp thời, hoặc cục máu đông có thể bung ra và theo động mạch gây nhồi máu các cơ quan, nguy hiểm nhất là nhồi máu não.


Huyết khối trên van cơ học 

Thuốc kháng đông cũng làm phức tạp các trường hợp phẫu thuật ngoài tim ở các bệnh nhân đã được thay van cơ học, hoặc bệnh nhân khởi phát bệnh cần chống chỉ định kháng đông (xuất huyết não, xuất  huyết tiêu hóa…).

Để đánh giá liều lượng kháng đông cần sử dụng, bác sĩ dùng chỉ số INR (International Normalized Ratio), như tên gọi, đây là chỉ số được chuẩn hóa quốc tế, giúp bệnh nhân thuận tiện trong việc theo dõi khi di chuyển những khoảng cách xa. Chỉ số INR thích hợp đối với van hai lá cơ học là 2.5 – 3.5. Chỉ số INR thích hợp với van động mạch chủ cơ học là 2 – 3.

Hiện nay, các loại van cơ học mới đòi hỏi chỉ số INR thấp hơn, đồng nghĩa với liều kháng đông thấp hơn và nguy cơ thấp hơn cho người bệnh. Bên cạnh đó, những thế hệ thuốc kháng đông mới giúp duy trì 1 mức độ INR ổn định với 1 liều nhất định, không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài cũng giúp việc sử dụng kháng đông an toàn hơn.

Ưu điểm cuối cùng của van cơ học là rẻ tiền hơn, so với van sinh học, van cơ học chỉ có giá bằng một nửa.

2. Ưu điểm và nhược điểm của van sinh học:



Khác với van cơ học được làm từ vật liệu nhân tạo, van sinh học được làm từ vật liệu tự nhiên, thường là từ màng tim heo hoặc màng tim bò đã được xử lý.
Chính vì vậy, ưu điểm lớn nhất của van sinh học là không cần phải sử dụng kháng đông suốt đời. Bác sĩ thường ngưng kháng đông cho bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tháng, đây là thời gian cần thiết để nội mạc hóa các vật liệu nhân tạo, và nguy cơ tạo huyết khối cũng không còn.

Nhược điểm lớn nhất của van sinh học là mô van tự nhiên dị loài sẽ thoái hóa theo thời gian, ảnh hưởng đến hoạt động của van và sẽ gây tình trạng tái hẹp/ hở van nhân tạo. Vì vậy, sau một khoảng thời gian, bệnh nhân thường cần phẫu thuật lại để thay van mới.
Mức độ thoái hóa van lệ thuộc vào tuổi của người bệnh và áp lực tác dụng lên van (stress load), bệnh nhân càng trẻ tuổi, van thoái hóa càng nhanh. Ở trẻ em, 50% van sẽ bị hư sau 4 năm và 80% sau 6 năm. Ở người > 60 tuổi, 5% van sẽ thoái hóa sau 5 năm, 20% sau 8 năm và 30% sau 10 năm. Và ở người > 70 tuổi, tỉ lệ van thoái hóa sau 15 năm chỉ chiếm 3 – 10% [1,2,3].


Thoái hóa van sinh học


Nhược điểm cuối cùng của van sinh học là giá thành đắt, gấp đôi van cơ học (như đã đề cập ở trên).

3. Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn van:

3.1. Tuổi bệnh nhân:

Giới hạn tuổi khuyến cáo hiện nay đối với van sinh học là > 60 [4]. Ở tuổi trên 60, tốc độ thoái hóa của van sinh học chậm đi nhiều so với trước đó. Tuy vậy, do sự phát triển của Phẫu thuật tim mạch (phẫu thuật lại nguy cơ thấp hơn) và các thế hệ van mới hơn, mức độ tuổi khuyến cáo để sử dụng van sinh học vẫn còn đang được tranh cãi.

3.2. Kháng đông:

Thái độ của bệnh nhân đối với việc sử dụng và nguy cơ của thuốc kháng đông rất quan trọng trong việc lựa chọn van. Ở nhóm bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không thể kiểm soát việc sử dụng thuốc (bệnh nhân từ chối hợp tác, bệnh nhân tâm thần, bệnh nhân đến từ vùng sâu vùng xa…) thì nên lựa chọn van sinh học.
Ngược lại, nếu bệnh nhân đã sử dụng kháng đông lâu dài do tình trạng bệnh lý khác, chúng ta có thể lựa chọn van cơ học.

3.3. Tình trạng nhiễm trùng:

Đối với các bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, van sinh học hoặc mảnh ghép đồng loại (homograft) được khuyến cáo vì giảm nguy cơ nhiễm trùng tái phát trong giai đoạn hậu phẫu.

3.4. Nguy cơ huyết khối:

Nguy cơ huyết khối bao gồm: Rung nhĩ, nhĩ trái giãn lớn (> 55 mm), huyết khối trong tâm nhĩ trái, tiền sử bị huyết khối… Những bệnh nhân này nên sử dụng van cơ học vì kháng đông cũng sẽ được chỉ định sau mổ suốt đời.

3.5 Thai kì:

Vì nguy cơ dị tật thai kì ở 3 tháng đầu (tuần 6 – tuần 12) của thuốc kháng đông, việc lựa chọn loại van cho phụ nữ trẻ và còn muốn có thai về sau cũng cần cân nhắc thận trọng.
Đối với van sinh học: Tránh được nguy cơ dị tật thai, nhưng van sẽ thoái hóa nhanh và phải mổ thay lại van mới trong thời gian sớm hơn, hoặc người mẹ có thai muộn, khi van sinh học đã thoái hóa và gây nặng hơn tình trạng suy tim.

Đối với van cơ học: Tránh được tình trạng thoái hóa van, nhưng phải ngưng kháng đông đường uống (Warfarin hoặc Acenocoumarol – Sintrom) trong 3 tháng đầu và sau 36 tuần, thay bằng thuốc kháng đông loại khác (Heparin). Tuy vậy, cần theo dõi sát sản phụ trong thời gian sử dụng Heparin, vì vậy rất khó áp dụng với bệnh nhân ở xa, không có điều kiện chăm sóc y tế tốt.

4. Kết luận:

Cho đến hiện nay, việc chọn lựa loại van để thay cho người bệnh vẫn là một vấn đề phức tạp cho nhà Phẫu thuật tim mạch, có nhiều yếu tố để quyết định. Người bác sĩ nên giải thích rõ ràng và chi tiết với bệnh nhân và người nhà để cùng đưa ra lựa chọn tối ưu và phù hợp nhất với hoàn cảnh.
BS VÕ TUẤN ANH

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Aazami M, Schafers HJ (2003) Advances in heart valve surgery. J Interv Cardiol 16:535–541
2. Jamieson WR, Gudas VM, Burr LH et al. (2009) Mitral valve disease: if the mitral valve is not reparable/failed repair, is bioprosthesis suitable for replacement? Eur J Cardiothorac Surg 35:104–110
3. Jamieson WR, Koerfer R, Yankah CA et al. (2009) Mitroflow aortic pericardial bioprosthesis: clinical performance. Eur J Cardiothorac Surg 36:818–824
4. Tsuyoshi Kaneko, Lawrence H. Cohn and Sary F. Aranki, (2013)Tissue Valve Is the Preferred Option for Patients Aged 60 and OlderCirculation, Volume 128, Issue 12


Author:

0 comments: