Saturday, April 16, 2016

ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU TIM NHĨ TRÁI VÀ BỘ MÁY VAN HAI LÁ


1. Nhĩ trái (Left atrium):

Giống như nhĩ phải, nhĩ trái cấu tạo bởi 3 phần: Tiểu nhĩ (appendage), phần tiền đình (vestibule) và phần tĩnh mạch (venous). Tuy nhiên, ở nhĩ trái, phần tĩnh mạch lớn hơn tiểu nhĩ, chỗ nối hai phần với nhau hẹp và không có sự hiện diện của mào tận cùng. Ở nhĩ phải, các dải cơ bè trải dài từ tiểu nhĩ đến hết bờ ngoài của vùng tiền đình, trong khi đó, các dải cơ bè của nhĩ trái chỉ giới hạn trong tiểu nhĩ, vì vậy, nhĩ trái gần như trơn láng toàn bộ.

Hình 1: Cấu trúc nhĩ trái nhìn từ bên trái 


Hình 2: Cấu trúc nhĩ trái nhìn từ hướng PTV chính

2. Bộ máy van 2 lá (mitral valve):

Theo tác giả Carpentier, van 2 lá gồm các thành phần sau: 

- Vùng nối van – nhĩ (atrio-valvular junction).

- Các lá van.

- Hệ thống treo van (Valve suspension system).

Hình 3: Các thành phần của van 2 lá

2.1. Vùng nối van – nhĩ (Atrio – valvular Junction):

Vùng nối này được nhận định tương đối dễ dàng dựa vào sự khác biệt màu sắc giữa các cấu trúc: Nhĩ trái màu hồng nhạt trong khi các lá van có màu vàng nhạt. Vùng nối van – nhĩ xác định bản lề (hinge) của van, là nơi vận động của lá van bắt đầu. Bản lề giúp xác định vị trí của vòng van (annulus fibrosus), vòng van là cấu trúc không thể nhìn thấy được khi nhìn từ mặt nhĩ, cách bản lề van 2mm về phía ngoài. Vòng van rất quan trọng trong phẫu thuật van 2 lá vì các mũi chỉ dù có hay không có đệm (pledget) đều được đặt qua cấu trúc này.

Vòng van 2 lá (annulus fibrosus) thật sự là một dải mô sợi liên kết không liên tục, chỉ hiện diện ở vùng bám của lá sau van 2 lá. Vòng van sợi không tồn tại ở chỗ bám của lá trước van 2 lá vì thực tế mô van là sự liên tục của màn van 2 lá – van động mạch chủ (aortomitral curtain) trải dài từ vòng van động mạch chủ đến nền của lá trước van 2 lá. Tại mỗi điểm tương ứng với hai mép van (commissure), vùng nối van – nhĩ dày lên để hình thành hai tam giác sợi (fibrous trigone): Tam giác sợi trước bên (anterolateral trigone) và tam giác sợ sau trong (posteromedial trigone).

Hình 4: Vùng nối van nhĩ, bản lề van 2 lá, vòng van và các tam giác sợi

Vòng van 2 lá có hình dạng yên ngựa (saddle-shape), với hai điểm thấp nhất là 2 tam giác sợi và hai điểm cao nhất là hai điểm giữa của vòng van trước và vòng van sau.

Hình 5: Dạng yên ngựa của vòng van 2 lá

Trong phẫu thuật, cần lưu ý 4 cấu trúc liên quan chặt chẽ với vòng van 2 lá, bao gồm:

- Động mạch mũ (LCx) chạy giữa nền của tiểu nhĩ trái và mép van trước, các vùng nối van – nhĩ khoảng 3 – 4 mm, sau đó chạy xa khỏi vòng van sau.

- Xoang vành (coronary sinus) chạy dọc theo vòng van sau, ban đầu nằm ngoài động mạch, sau đó bắt chéo động mạch để vào trong, cách vòng van khoảng 5mm.

- Bó His nằm gần tam giác sợi sau trong.

- Lá không vành và lá vành trái của van động mạch chủ liên quan mật thiết với nền lá trước van 2 lá, đáy của các lá van này cách vòng van 2 lá từ 6 – 10 mm.

Hình 6: Các cấu trúc liên quan của vòng van 2 lá

2.2. Lá van 2 lá (mitral leaflets):

Van 2 lá bao gồm 2 lá van: Lá trước (anterior leaflet) và lá sau (posterior leaflet), ngăn cách nhau bởi 2 mép van (commissures). Lá trước và lá sau có kích thước và vị trí bám khác nhau: Lá trước lớn hơn, có chỗ bám vào vùng nối van – nhĩ ngắn, chiếm 1/3 vòng van, lá sau nhỏ hơn chiếm 2/3 vòng van, vì vậy, diện tích thực của hai lá van là bằng nhau.

Hình 7: Cấu tạo của lá trước và lá sau van 2 lá, diện áp của 2 lá van

Lá trước van 2 lá, còn gọi là lá động mạch chủ (aortic leaflet), có dạng hình thang (trapezoid), đáy của lá trước dính với màn van 2 lá – van động mạc chủ (aortomitral curtain), giới hạn 2 bên là 2 tam giác sợi. Bờ tự do của lá trước có dạng lồi nhẹ (slight convex). Lá trước van 2 lá được chia thành 2 phần: Phần gần còn gọi là phần nhĩ (atrial zone), đều, mỏng và trong suốt; Phần xa, còn gọi là phần diện áp (zone of coaptation) không đều, dày hơn do có nhiều dây chằng bám vào. Phần diện áp dài khoảng 7 – 9 mm, đảm bảo van kín trong quá trình hoạt động. Trong thì tâm trương, lá trước van 2 lá chia thất trái thành 2 vùng, vùng buồng nhận (inlet) và buồng tống (outlet).

Hình 8: Phần diện áp và phần nhĩ của các lá van, sự phân chia thất trái của lá trước van 2 lá trong thì tâm trương

Lá sau van 2 lá, còn gọi là lá thành (mural leaflet), bám vào 2/3 vòng van. Bờ tự do của lá sau được phân chia (scallop) rõ rệt thành 3 phần bởi 2 “chẻ” (cleft): Phần trước (anterior), phần giữa (middle) và phần sau (posterior) hay P1, P2, P3 theo thứ tự trên. Dựa trên sự phân chia này, người ta cũng chia lá trước thành 3 phần tương ứng là A1, A2 và A3. Diện tích của vùng P2 là lớn nhất, P1 là nhỏ nhất. Do vậy trong thì tâm thu, P2 chịu áp lực cao nhất, một trong những lý do giải thích tần suất cao của sa phần P2 so với P1 và P3. Cũng như lá trước, lá sau cũng được phân chia thành phần nhĩ và phần diện áp.


Hình 9: Phân chia van 2 lá

2.3. Hệ thống treo van (The suspension system):

Các lá van được nối với thành thất trái bằng hệ thống treo được gọi là bộ máy dưới van (subvalvular apparatus). Bộ máy này có 2 chức năng: Giúp van mở dễ dàng trong thì tâm trương và ngăn vận động quá mức của lá van trong thì tâm thu. Để hoàn thành chức năng, hệ thống treo bao gồm 2 cấu trúc với chức năng khác nhau: Các cơ nhú (papillary muscles) với chức năng co bóp và các dây chằng (chordae tendinae) với đặc tính đàn hồi.

2.3.1. Các cơ nhú:

Các cơ nhú gắn với thành thất trái, được chia thành hai nhóm: Nhóm cơ nhú sau trong (posteromedial) và nhóm cơ nhú trước bên (anterolateral), nằm dưới các mép van tương ứng. 

Hình 10: Các cơ nhú và dây chằng van 2 lá

Có 5 kiểu cơ nhú thường gặp:

- Type I: Một cơ nhú lớn có 1 đầu xuất phát nhiều dây chằng

- Type II: Một cơ nhú lớn có nhiều đầu, mỗi đầu xuất phát 1 số dây chằng.

- Type III: Một cơ nhú nhỏ có ít dây chằng.

- Type IV: Cơ nhú dạng vòm, xuất phát nhiều dây chằng. Vòm cơ nhú có thể có nhiều chân bám vào thành thất trái.

- Type V: Dính vào thành thất trái, xuất phát nhiều dây chằng.

Hình 11: Các loại cơ nhú

Cơ nhú trước bên thường có dạng I, cơ nhú sau trong thường có dạng II. Các cơ nhú đính vào thành thất trái cách 1/3 về phía mỏm tim và 2/3 về phía vòng van. 
Hình 12: Vị trí bám của cơ nhú vào thành thất

Cơ nhú trước bên được tưới máu từ nhiều nhánh của động mạch xuống trái trước (Left Anterior Descending artery – LAD) hoặc các nhánh bờ (Obtuse marginal – OM) của động mạch mũ (Left circumflex – LCx). Cơ nhú sau trong được tưới máu từ một số ít nhánh từ động mạch mũ (LCx) hoặc động mạch vành phải (Right Coronary Artery – RCA). Điều này lý giải vì sao cơ nhú sau trong dễ bị hoại tử và rối loạn vận động do thiếu máu hơn so với cơ nhú trước bên.

Hình 13: Các mạch máu cung cấp cho cơ nhú

3.2. Hệ thống dây chằng (chordae tendineae):

Các dây chằng van nối cơ nhú với các lá van. Có 3 loại dây chằng:

- Dây chằng nền (Basal/tertiary chordae) xuất phát từ cơ nhú hoặc từ thành thất trái bám vào nền của lá van hoặc bám vào vòng van.

- Dây chằng thứ cấp (Secondary/intermediary chordae) xuất phát từ cơ nhú, bám vào mặt thất của lá van.

- Dây chằng sơ cấp (Primary/marginal chordae) xuất phát từ cơ nhú, bám vào bờ của lá van. Khoảng cách giữa 2 dây chằng sơ cấp trên bờ van không vượt quá 3 mm, chỗ bám của dây chằng thường chia hai hoặc chia ba.

Hình 14: Các loại dây chằng của van 2 lá

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Anatomy, Dimensions, and Terminology, Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery, 4th ed., Elsevier 2013.

2. Carpentier's reconstructive valve surgery, 1 ed., Saunders 2010.

3. Surgical anatomy of the heart, Cardiac Sugery in the Adult, 4th ed, Mc.Graw.Hill 2013

BS. VÕ TUẤN ANH












Tuesday, April 5, 2016

ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU TIM – THẤT TRÁI VÀ GỐC ĐỘNG MẠCH CHỦ

ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU TIM – THẤT TRÁI VÀ GỐC ĐỘNG MẠCH CHỦ


1. Tâm thất trái (Left ventricle):

Thất trái được chia thành hai phần: 

Phần buồng nhận (inlet) được giới hạn bởi bộ máy van 2 lá. Phần cơ bè của thất trái (apical trabeculation) nằm tập trung ở vùng mỏm thất trái, các dải cơ bè thất trái mỏng và mịn hơn nhiều so với thất phải. Đây là đặc điểm nhận dạng để phân biệt hai buồng thất trên hình ảnh thất đồ (ventriculogram) và siêu âm tim.



Hình 1: Thất phải đồ (hình trái) cho thấy cơ bè dày của thất phải, thất trái đồ (hình phải) cho thấy cơ bè của thất trái mảnh và mịn.

Phần buồng tống (oulet) nâng đỡ van động mạch chủ, bao gồm phần cơ và phần sợi, đặc điểm này khác với phần phễu thất phải, được cấu tạo hoàn toàn bằng cơ. Phần vách (septal portion) của buồng tống thất trái được cấu tạo chủ yếu bằng cơ, trong khi phần sau và phần ngoài được cấu tạo từ phần sợi, liên tục với màn van 2 lá – van động mạch chủ (aortomitral curtain).



Hình 2: Ba phần của thất trái.

Nhánh trái của hệ thống dẫn truyền đi vào đường ra thất trái phía sau vách liên thất phần màng, ngay dưới mép van của lá vành phải (right coronary cusp – RCC) và lá không vành (non coronary cusp – NCC) của van động mạch chủ. Sau khi đi 1 đoạn ngắn trong vách liên thất, nhánh trái chia thành nhánh trước, nhánh vách và nhánh sau.


Hình 3: Nhánh trái của hệ thống dẫn truyền

2. Van động mạch chủ (Aortic valve):

Van động mạch chủ là một phần của gốc động mạch chủ, với chức năng đảm bảo dòng máu chảy 1 chiều và dòng chảy song song (laminar flow), bên cạnh đó còn đảm bảo lưu lượng máu vào các động mạch vành.

2.1. Gốc động mạch chủ (Aortic root):

Gốc động mạch chủ cắm sâu vào nền tim, phía trước là gốc động mạch phổi, phía sau là van 2 lá và van 3 lá. Gốc động mạch chủ và các van nhĩ thất tiếp giáp với nhau qua khung sợi của tim (fibrous skeleton), bao gồm cả 2 tam giác sợi (trigone).


Hình 4: Van động mạch chủ và các cấu trúc xung quanh

Gốc động mạch chủ được giới hạn ở trên là khớp nối xoang - ống (Sinotubular Junction – ST Junction) và ở dưới là đường ra thất trái (Left Ventricular Outflow Tract – LVOT). Cấu trúc này gồm 3 thành phần: Các xoang Valsalva (Sinuses of Valsalva), vòng van động mạch chủ (annulus) và các lá van động mạch chủ. Các cấu trúc này sẽ được mô tả lần lượt trên xuống dưới theo hướng nhìn của PTV chính.


Hình 5: Gốc động mạch chủ (cắt dọc)



Hình 6: Gốc động mạch chủ và đường mở động mạch chủ

* Khớp nối xoang ống (ST Junction):

Đây là một gờ nhỏ nằm ngang cấu tạo bởi collagen và sợi elastic, nằm vòng quanh phía trên các xoang Valsalva và các mép van động mạch chủ (commissures). Tỉ lệ đường kính ST Junction với vòng van vào khoảng 0.9 ở người trẻ, ở người già, khớp nối có khuynh hướng giãn ra nên tỉ lệ này tăng lên trên 1.


Hình 7: Khớp nối xoang ống, xoang Valsalva và vòng van động mạch chủ


Hình 8: Gốc động mạch chủ, vòng tròn xanh là khớp nối xoang ống, vòng đỏ là vòng van động mạch chủ

* Các xoang Valsalva:

Các xoang Valsalva là chỗ phình ra của mô động mạch chủ, giới hạn phía trên là khớp nối xoang ống, phía dưới là vòng van động mạch chủ. Xoang vành trái (Left coronary sinus) có kích thước nhỏ hơn xoang vành phải (Right coronary sinus) và xoang không vành (Non coronary sinus). Chu vi của gốc động mạch chủ ngang qua các xoang Valsalva thường lớn hơn 50% so với chu vi ngang qua khớp nối xoang ống.


Hình 9: Các xoang Valsalva, hình bên trái cho thấy xoang vành trái nhỏ hơn 2 xoang còn lại

Động mạch vành phải và động mạch vành trái xuất phát từ các xoang Valsalva tương ứng, với lỗ vành phải nằm cao hơn lỗ vành trái.


Hình 10: Phân bố vị trí lỗ vành trái (hình trên) và lỗ vành phải (hình dưới) cho thấy lỗ vành phải thường nằm cao hơn lỗ vành trái (theo A. Carpentier)

* Vòng van động mạch chủ: 

Vòng van động mạch chủ là cấu trúc sợi hình vỏ sò (scallop – shaped), theo hình dạng của các xoang Valsalva. Vòng van bám vào các tam giác sợi, màn van 2 lá – van động mạch chủ, và các vách liên thất phần cơ và phần màng. Đáy của vòng van tại vị trí xoang không vành thường thấp nhất. Mặt phẳng đi ngang 3 điểm thấp nhất của vòng van hợp với mặt phẳng van 2 lá một góc 120 độ.


Hình 11: Góc giữa mặt phẳng vòng van 2 lá và mặt phẳng vòng van động mạch chủ

Vùng nối giữa gốc động mạch chủ và đường ra thất trái được tạo thành bởi 3 cấu trúc sợi dạng tam giác. 

Tam giác sợi giữa xoang vành phải và không vành liên quan mật thiết với thể sợi trung tâm (central fibrous body), qua đó là nút nhĩ thất và bó His.

Tam giác sợi giữa xoang vành trái và không vành liên quan mật thiết với màn van 2 lá – van động mạch chủ (AM curtain)

Tam giác sợi giữa xoang vành phải và vành trái liên tục với vách liên thất phần cơ ở đáy và phần màng ở đỉnh.


Hình 12: Các tam giác sợi dưới vòng van và các cấu trúc nguy cơ

* Các cấu trúc nguy cơ:

Trong phẫu thuật thay van động mạch chủ, các cấu trúc có thể bị tổn thương bao gồm:

- Bó His: Nằm ngay dưới mép van vành phải – không vành.

- Van 2 lá: Nằm dọc theo xoang Valsalva vành trái – không vành.

- Thân chung động mạch vành trái (Left main coronary artery): Nằm phía sau mép van vành phải – vành trái.


Hình 13: Các cấu trúc nguy cơ nhìn từ hướng PTV chính

2.2. Van động mạch chủ:

Van động mạch chủ bình thường có 3 lá van hình bán nguyệt (semilunar). Mỗi lá van đều có 3 thành phần:

- Bản lề (hinge).
- Bụng van (belly).
- Diện áp (Coapting surface).

Bụng van hợp với xoang Valsalva tương ứng để tạo thành một khoảng không dạng cầu (sphere).

Diện áp là cấu trúc nằm ở bờ van (còn gọi là lunula – Ghost không dịch được), có cấu trúc sợi mỏng, chiều cao khoảng 2 – 3 mm. Tại điểm giữa của các lá van có một cấu trúc sợi dày lên được gọi là nốt Arantius (nodule of Arantius), các nốt này giúp cho các lá van áp lại tốt hơn, đảm bảo hoạt động của van động mạch chủ.



Hình 14: Các cấu trúc của lá van động mạch chủ

Các hằng số hình học (Geometric constant) của lá van động mạch chủ:

Chiều cao (H)/ Chiều dài (L) tại bờ tự do = 0.9

Chiều cao của diện áp (h)/ Chiều cao lá van (H) = 1/4.

Chu vi vòng van (C)/ chiều dài lá van (L): C = 1/5L. 
Các hằng số này có vai trò quan trọng khi sửa van động mạch chủ.


Hình 15: Các thông số hình học của lá van động mạch chủ


TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Anatomy, Dimensions, and Terminology, Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery, 4th ed., Elsevier 2013.

2. Carpentier's reconstructive valve surgery, 1 ed., Saunders 2010.

3. Surgical anatomy of the heart, Cardiac Sugery in the Adult, 4th ed, Mc.Graw.Hill 2013

BS.VÕ TUẤN ANH


Saturday, April 2, 2016

PHẪU THUẬT SỬA CHỮA KÊNH NHĨ THẤT BÁN PHẦN



1. Mở ngực và thiết lập máy tim phổi nhân tạo:

Mở ngực đường giữa xương ức thông thường.



Hình 1: Mở ngực giữa xương ức.

Thiết lập máy tim phổi nhân tạo: Đặt cannula động mạch vào động mạch chủ ngực lên và cannula tĩnh mạch vào tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới. Đặt các dây tape xung quanh các cannula tĩnh mạch chủ. 


Hình 2: Thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo.

Bảo vệ cơ tim: Sử dụng dung dịch liệt tim pha máu lạnh 4oC / dung dịch Custodiol bơm qua gốc động mạch chủ.

2. Kỹ thuật sửa chữa kênh nhĩ thất bán phần:

Mở nhĩ phải thông thường: Đường mở đi từ đáy tiểu nhĩ phải, đi song song với rãnh nhĩ thất đến gần cannula tĩnh mạch chủ dưới. Đặt các mũi chỉ treo thành nhĩ phải bằng chỉ Prolene nhỏ (5.0 – 6.0) có hoặc không có đệm.



Hình 3: Đường mở nhĩ phải

Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng cách bơm nước muối lạnh vào trong buồng thất trái, đồng thời đánh giá chẻ van 2 lá. Luôn đóng chẻ van dù van 2 lá kín trong lúc kiểm tra, vì van 2 lá có thể diễn tiến hở về sau.

2.1. Đóng chẻ van 2 lá:

Dùng các mũi chỉ đơn Prolene 6.0 để đóng chẻ van 2 lá.

Cần phải xác định được mép tiếp xúc thật sự của 2 bờ chẻ van (“kissing” edges) khi bơm nước thử van 2 lá để đóng 2 bờ này lại với nhau, vì thực tế bờ tiếp xúc này không phải là bờ tự do của chẻ van.



Hình 4: Đóng chẻ van 2 lá bằng các mũi chỉ Prolene rời, chú ý đóng mép tiếp xúc thật sự của chẻ van.

Khởi đầu từ nơi van 2 lá tiếp xúc với vách liên thất, dùng mũi chỉ đơn Prolene 6.0 như đã nói trên để đi dần ra đến mép van 2 lá, nhận biết điểm kết thúc bằng các dây chằng sơ cấp (primary chordae) của van.


Hình 5: Đóng chẻ van từ nơi tiếp xúc của van và vách liên thất. Hình C: Có thể tăng cường thêm ở 2 mép van (commissure) bằng mũi chữ U có đệm nếu van 2 lá còn hở ở các vị trí này.

Thử lại độ kín của van 2 lá bằng cách bơm nước muối lạnh vào buồng thất trái. Đa số các trường hợp van kín sau khi đóng được chẻ van.

2.2. Đóng thông liên nhĩ nguyên phát:

Vật liệu sử dụng: Màng tim tự thân, không sử dụng Dacron hoặc Vascular patch vì có thể xảy ra tán huyết khi dòng hở của van 2 lá đập vào vật liệu vá thông liên nhĩ.

Dùng chỉ Prolene 5.0 – 6.0 2 kim để vá thông liên nhĩ.

Bắt đầu đường khâu ở giữa vòng van chung của van 2 lá và van 3 lá phía trên vách liên thất. Mũi kim lấy ít mô (small bites), lấy nhiều về van 3 lá hơn. Đi về 2 bên cho đến hết vùng vòng van chung.

Lưu ý: Để tránh gây hở van 2 lá, không nên khâu vào van 2 lá mà khâu vào van 3 lá gần chỗ bám của van vào vách liên thất.



Hình 6: Đóng lỗ thông liên nhĩ nguyên phát, khởi đầu ở giữa vòng van chung, mũi kim lấy nhiều về phía van 3 lá hơn van 2 lá.

Sau đó, đo chiều cao của màng tim cho phù hợp với lỗ thông liên nhĩ, nếu màng tim quá ngắn có thể kéo van 2 lá lên cao và gây hở van sau mổ. Sau khi cắt màng tim đến kích thước phù hợp, tiếp tục sử dụng 2 kim để đi hết lỗ thông liên nhĩ.



Hình 7: Tiếp tục đóng thông liên nhĩ

Nguy cơ lớn nhất khi vá lỗ thông liên nhĩ nguyên phát là tổn thương đường dẫn truyền. Nút nhĩ thất và bó His nằm ở vùng giữa vòng van 3 lá và lỗ xoang vành, vì vậy, ở vùng này, mũi khâu chỉ được lấy nội mạc của tim (có thể nhìn thấy kim qua mô nội mạc). 



Hình 8: 2 cách tránh đường dẫn truyền: Lấy nội mạc hoặc đi vòng qua lỗ xoang vành.

Có thể sử dụng đường khâu đi vòng qua xoang vành, chấp nhận để xoang vành đổ vào nhĩ trái để tránh tổn thương đường dẫn truyền.



Hình 9: Sau khi vá thông liên nhĩ vòng qua xoang vành, lỗ xoang vành (CS) nằm bên nhĩ trái.

Đóng đường mở nhĩ (P), nhả kẹp động mạch chủ, đuổi khí và cai máy tim phổi nhân tạo. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Anderson R.H, Atrioventricular septal defect, Surgery for congenital heart defects, 3rd ed.

2. Khonsari S., Atrioventricular septal defect, Cardiac Surgery - Safeguards and pitfalls in Operative Techniques, 4th ed.

3. Jonas R.A, atrioventricular septal defect, Comprehensive Surgical Management
of Congenital Heart Disease, 1st ed.

BS. VÕ TUẤN ANH