Wednesday, August 31, 2016

Sơ lược về phẫu thuật tim ít xâm lấn



Ngày nay, phẫu thuật tim kinh điển vẫn là tiếp cận tim và các mạch máu lớn trong lồng ngực thông qua đường mở ngực giữa xương ức. Đường mổ kéo dài từ hõm ức đến hết chiều dài xương ức. Ở người lớn chiều dài đường rạch da thường là 15-20 cm tùy theo kích thước của lồng ngực. Với ưu điểm an toàn, bộc lộ rõ các thành phần cần can thiệp, đường mở giữa xương ức vẫn là tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật tim và các mạch máu lớn xuất phát từ tim.

Ảnh 1: Đường mở giữa xương ức kinh điển trong phẫu thuật tim

Với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi trong các chuyên ngành khác, cùng với những tiến bộ của gây mê hồi sức và tuần hoàn ngoài cơ thể. Các đường tiếp cận ít xâm lấn đang ngày càng phổ biến trong phẫu thuật tim mạch. Để thay thế đường mổ dài ở trước ngực, các nhà phẫu thuật tim mạch sử dụng các đường mở nhỏ với chiều dài trung bình 5 cm ở ngực phải. Hoặc chỉ mở một nửa xương ức thay vì toàn bộ xương ức như trước đây. Nhờ vào sự hỗ trợ của các thiết bị nội soi và các dụng cụ được thiết kế đặc biệt để làm việc trong điều kiện đường mổ nhỏ, bác sĩ có thể thực hiện phẫu thuật an toàn như đường mổ kinh điển giữa xương ức mà thời gian mổ kéo dài hơn không nhiều.

Ảnh 2: Đường mở ngực bện trong phẫu thuật tim nội soi

Ảnh 3: Đường mở xương ức nhỏ trong phẫu thuật tim ít xâm lấn

Hiện nay, phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu có thể thực hiện được trong các bệnh lý dưới đây:
- Bệnh lý van động mạch chủ.
- Bệnh lý van hai lá: Sửa hoặc thay van 2 lá.
- Bệnh lý van ba lá.
- Bệnh lý động mạch vành: Kết hợp với các nhà can thiệp tim mạch thực hiện tái thông mạch vành cho các bệnh nhân bệnh ba nhánh mạch vành với tổn thương phù hợp.
- Một số các bệnh lý tim bẩm sinh có thể gặp ở người lớn: Thông liên nhĩ, kênh nhĩ thất bán phần.
- U lành tính trong tâm nhĩ của tim, thường gặp nhất là u nhầy nhĩ trái.
Khi nhập viện, bệnh nhân được bác sĩ phẫu thuật tư vấn các ưu điểm và khuyết điểm của cả hai phương pháp tiếp cận. Nếu đồng ý thực hiện phẫu thuật với đường mổ nhỏ, bác sĩ sẽ chỉ định một số các xét nghiệm chuyên biệt để đánh giá khả năng sử dụng phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (siêu âm mạch máu vùng đùi hoặc chụp CT scan lồng ngực…).
Các đường mổ nhỏ được sử dụng hiện nay:
- Mở xương ức một phần.
- Mở ngực bên nhỏ bên phải.
- Dùng trong phẫu thuật van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ, kênh nhĩ thất bán phần, thông liên nhĩ, u lành tính trong tâm nhĩ và phẫu thuật bắc cầu mạch vành ít xâm lấn.
- Mở ngực nhỏ bên trái: Dùng trong thay van động mạch chủ bằng dụng cụ (TAVR) và bắc cầu mạch vành ít xâm lấn.
Ảnh 4: Đường mở ngực nhỏ bên trái



Lợi ích của phẫu thuật tim ít xâm lấn:
Đường mổ nhỏ có nhiều lợi ích hơn so với đường mổ kinh điển giữa xương ức trong khi mức độ an toàn cho người bệnh được chứng minh là như nhau. Các lợi ích đó bao gồm:
- Sẹo mổ nhỏ hơn.
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng.
- Giảm đau đớn.
- Giảm mất máu.
- Giảm thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện: Thời gian hậu phẫu trung bình của là 3-5 ngày so với 5-7 ngày như trước đây.
- Thời gian hồi phục ngắn hơn: 2-4 tuần để trở về sinh hoạt bình thường so với 6-8 tuần như trước đây.
Các nguy cơ của phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu bao gồm thời gian phẫu thuật kéo dài hơn và nếu phẫu thuật khó, bác sĩ có thể phải chuyển sang đường mở ngực giữa xương ức kinh điển. Tuy vậy với những tiến bộ hiện nay, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn không nhiều và tỷ lệ chuyển mở giữa xương ức là rất thấp.
BS. VÕ TUẤN ANH


Saturday, August 27, 2016

SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN – ĐÁNH GIÁ VAN 2 LÁ

SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN – ĐÁNH GIÁ 
VAN 2 LÁ

1. Giải phẫu học van 2 lá và phân loại hở van 2 lá theo Carpentier:


1.1 Sơ lược giải phẫu học van 2 lá:

Cấu trúc bộ máy van 2 lá bao gồm:
- Vòng van.
- Lá van: Lá trước và lá sau.
- Dây chằng van (Chordae tendinae).
- Hai cơ nhú (Papillary muscles): Cơ nhú trước bên (Anterolateral PM) và cơ nhú sau giữa (Posteromedial PM).
- Thành thất trái.

Lá sau van 2 lá có 2 “chẻ” (cleft) chia lá sau thành 3 múi (scallop), 3 phần này được đánh dấu từ trái sang phải (khi nhìn từ mặt nhĩ, góc nhìn của PTV) là P1, P2 và P3.
Lá trước cũng được chia thành 3 phần tương ứng là A1, A2 và A3.

Hai lá van gặp nhau ở 2 mép van (commissure) tương ứng 2 cơ nhú là mép trước bên và mép sau giữa.


Dây chằng van có 3 loại:
- Dây chằng sơ cấp: Bám vào bờ van.
- Dây chằng thứ cấp: Bám vào phần trong của lá van.
- Dây chằng nền: Bám vào nền của lá van hoặc vào vòng van.

1.2. Phân loại hở van 2 lá theo Carpentier:

Carpentier phân loại hở van 2 lá thành 3 type:

- Type I: Hở van 2 lá với vận động lá van bình thường. Loại này thường do giãn vòng van hoặc rách lá van.

- Type II: Hở van 2 lá với vận động lá van quá mức. Loại này thường do giãn, đứt dây chằng hoặc bệnh lý thoái hóa của van 2 lá.

-Type III: Hở van 2 lá với vận động lá van hạn chế. Phân thành 2 loại:

+ Type IIIA: Hạn chế vận động van trong thời kỳ tâm trương. Thường nhất là bệnh van tim hậu thấp.

+ Type IIIB: Hạn chế vận động van trong thời kỳ tâm thu. Thường gặp trong bệnh tim thiếu máu cục bộ ảnh hưởng các vùng của cơ nhú hoặc trong bệnh tim giai đoạn cuối (do thất trái giãn lớn).




2. Đánh giá van 2 lá qua siêu âm tim thực quản:

Dựa vào 4 mặt cắt giữa thực quản (ME) và 2 mặt cắt qua dạy dày (TG).

2.1. Mặt cắt 4 buồng giữa TQ (ME 4 chamber):

Đánh giá phần P1 và A3 của van 2 lá.



2.2. Mặt cắt giữa TQ qua 2 mép van (ME mitral commisural):

Bên trái màn hình là P3, giữa 2 mép van 2 là A2, bên phải màn hình là P1.








2.3. Mặt cắt 2 buồng giữa TQ (ME 2 chamber):

Đánh giá phần P3 và A1 của van 2 lá.




2.4. Mặt cắt trục dọc giữa TQ (ME LAX):

Đánh giá phần P2 và A2 của van 2 lá.



Các mặt cắt giữa thực quản còn được dùng để khảo sát Doppler qua van 2 lá.

2.5. Mặt cắt trục ngang qua dạ dày (TG basal SAX):

Rất quan trọng, cho thấy toàn bộ hình ảnh lá trước và lá sau van 2 lá, giúp chẩn đoán phần van 2 lá bị tổn thương. 

Xin chú ý, thứ tự từ trái sang phải của màn hình lần lượt là A3, A2, A1, NGƯỢC với thứ tự khi nhìn trong phẫu thuật.




2.6. Mặt cắt 2 buồng qua dạ dày (TG 2 chamber):

Rất tốt khi đánh giá các dây chằng van 2 lá vì các cấu trúc này vuông góc với dòng tia siêu âm, dây chằng cơ nhú sau nằm ở phía trên màn hình, dây chằng cơ nhú trước nằm ở phía dưới màn hình.



BS. VÕ TUẤN ANH

Tài liệu tham khảo:

1. Otto M, Mitral valve assessment, Intraoperative Echocardiography, Saunders, 2012.

2 .ASE/SCA Guidelines for Performing a Comprehensive Intraoperative Multiplane Transesophageal Echocardiography Examination: Recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography

3.Society of Pediatric Anesthesia - TEE Workshop (April 2nd 2011) - J. Daniel Muehlschlegel
 












SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN – ĐÁNH GIÁ GỐC ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI

SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN – ĐÁNH GIÁ GỐC ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI
Gốc động mạch chủ không phải là một cấu trúc giải phẫu đặc hiệu, nó bao gồm các cấu trúc sau:

- Vòng van động mạch chủ.

- Van động mạch chủ với 3 lá van.

- Các xoang Valsalva.

- Các lỗ xuất phát của động mạch vành trái, phải.

- Khớp nối xoang ống (Sino – tubular junction).

Đường ra thất trái (Left Ventricular Outflow Tract – LVOT) là phần buồng tống ngay dưới van động mạch chủ, giữa van hai lá và vách liên thất.


Các cấu trúc trên được đánh giá bởi các mặt cắt sau đây:


Các cấu trúc trên được đánh giá bởi các mặt cắt sau đây:

1. Mặt cắt trục ngang qua van động mạch chủ giữa thực quản (ME AV SAX):

Đánh giá đồng thời 3 lá van động mạch chủ. Lá van dính với vách liên nhĩ là lá không vành (non-coronary cusp), lá van ở phía trước là lá vành phải (right coronary cusp) và lá còn lại là lá vành trái (left coronary cusp). Tại đây, có thể sử dụng Doppler để đánh giá dòng hở van động mạch chủ về kích thước và vị trí.

Sau khi đánh giá xong các lá van động mạch chủ, rút lui nhẹ hoặc gập trước nhẹ đầu dò để khảo sát vùng xoang Valsalva phía trên van, ở đây chúng ta có thể khảo sát được lỗ xuất phát và đoạn đầu của các động mạch vành.

Tiến đầu dò về phía dạ dày để khảo sát phần đường ra thất trái.






2. Mặt cắt trục dọc qua van động mạch chủ giữa thực quản (ME AV LAX):



Trên mặt cắt này, động mạch chủ lên nằm phía bên phải màn hình, đường ra thất trái nằm phía trên của màn hình. Lá van động mạch chủ ở dưới màn hình luôn luôn là lá vành phải, lá van phía trên màn hình có thể là lá vành trái hoặc lá không vành.



Đây là mặt cắt tốt nhất để đánh giá kích thước gốc động mạch chủ bằng cách đo đường kính của vòng van động mạch chủ, xoang Valsalva, khớp nối xoang ống (ST junction) và đoạn đầu động mạch chủ ngực lên. Đường kính vòng van được đo trong thì tâm thu, khi các lá van động mạch chủ đóng, bình thường 18 – 25 mm.

Thực hiện Doppler để đánh giá các dòng qua LVOT, van động mạch chủ. Rất tốt để lượng giá dòng hở van động mạch chủ.





3. Các mặt cắt qua dạ dày (TG views):

Hai mặt cắt qua dạ dày được sử dụng là mặt cắt trục dọc qua dạ dày (TG LAX) và mặt cắt trục dọc sâu qua dạ dày (deep TG LAX). Ưu điểm của hai mặt cắt trên là có thể đặt các dòng máu qua LVOT và van động mạch chủ song song với dòng tia siêu âm, điều mà các mặt cắt giữa TQ không làm được. Vận tốc dòng máu bình thường qua các cấu trúc này < 1.5 m/s

Tuy nhiên, hạn chế của 2 mặt cắt này là đường ra thất trái và van động mạch chủ ở xa đầu dò nên khó khảo sát chi tiết về giải phẫu các cấu trúc trên.




BS. VÕ TUẤN ANH

Tài liệu tham khảo:


1. 1.Pabich W.L, Left Ventricular Outflow Tract, Intraoperative Echocardiography, Saunders, 2012.



2 .ASE/SCA Guidelines for Performing a Comprehensive Intraoperative Multiplane Transesophageal Echocardiography Examination: Recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography



3.Society of Pediatric Anesthesia - TEE Workshop (April 2nd 2011) - J. Daniel Muehlschlegel





Friday, August 26, 2016

SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN – CÁC KHÁI NIỆM VÀ MẶT CẮT CĂN BẢN

SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN – CÁC KHÁI NIỆM VÀ MẶT CẮT CĂN BẢN


1. Các danh pháp căn bản:

(Các danh pháp này người viết đều tự dịch, vì vậy xin độc giả chỉnh sửa giúp nếu thấy không chính xác. Người viết xin cảm ơn.)

1.1 Định vị theo tư thế bệnh nhân:

Lấy tư thế nằm ngửa của bệnh nhân làm chuẩn:

- Phía trên (Superior): Về phía đầu bệnh nhân.
- Phía dưới (Inferior): Về phía chân bệnh nhân.
- Phía sau (Posterior): Về phía cột sống.
- Phía trước (Anterior): Về phía xương ức.
- Phía phải và trái: Về bên phải và bên trái của bệnh nhân.

1.2. Cách điều khiển đầu dò:

- Đưa đầu dò xa hơn về phía dạ dày: Tiến (Advance).
- Rút đầu dò về phía thực quản: Lùi (Withdraw).
- Xoay đầu dò theo chiều kim đồng hồ (về phía phải BN): Xoay về bên phải (Turn to the right).
- Xoay đầu dò ngược chiều kim đồng hồ (về phía trái BN): Xoay về phía trái (Turn to the left).
- Gập đầu dò về phía trước: Gập trước (Anteflexing).
- Gập đầu dò về phía sau: Gập sau (Retroflexing).
- Nghiêng đầu dò sang trái: Nghiêng trái (Flexing to the left).
- Nghiêng đầu dò sang phải: Nghiêng phải (Flexing to the right).
- Đối với mặt cắt đa diện (multiplane angle): Xoay từ 0 – 180 gọi là xoay tới (Rotate forward) và xoay ngược lại gọi là xoay lui (Rotate back).


1.3. Danh pháp hình ảnh:

- Ở góc 0 của mặt cắt đa diện khi đầu dò nằm trong thực quản, mặt cắt sẽ nằm gần vuông góc với cột sống (coronal), bên phải bệnh nhân là bên trái của màn hình và ngược lại.

- Ở góc 90 của mặt cắt đa diện khi đầu dò nằm trong thực quản, mặt cắt sẽ nằm song song với cột sống (sagittal), bên trái màn hình là phía dưới bệnh nhân (inferior) và bên phải màn hình là phía trên bệnh nhân (superior).



2. Các mặt cắt cơ bản:

2.1. Định danh các mặt cắt:

Theo guidelines của hiệp hội siêu âm Mỹ (American Society of Echocardiography) về siêu âm tim qua thực quản, có 20 mặt cắt cơ bản cần được thực hiện, các mặt cắt được liệt kê trong bảng dưới đây, người viết xin phép để nguyên tiếng Anh để tiện theo dõi, nhất là các từ viết tắt.

Người viết xin phép chỉ dịch các từ rõ ràng:

- Upper/ Mid esophageal (UE/ ME): Mặt cắt thực quản trên/ giữa.
- Transgastric (TG): Mặt cắt qua dạ dày.
- Long axis (LAX): Trục dọc.
- Short axis (SAX): Trục ngang.
- Four-chamber: Mặt cắt bốn buồng.
- Two-chamber: Mặt cắt hai buồng.
- RV inflow-outflow: Mặt cắt qua đường vào và đường ra thất phải.
- Bicaval: Mặt cắt qua TM chủ trên và TM chủ dưới.





2.2. 11 mặt cắt cơ bản:
Người viết sẽ trình bày 11 mặt cắt cơ bản đầu tiên theo tác giả J. Daniel Muehlschlegel:

2.2.1. Mặt cắt 4 buồng giữa thực quản (Mid Esophageal 4 chamber view):

* Cách tìm:

- Tiến đầu dò vào đến đoạn giữa thực quản (khoảng 35 cm từ cung răng).
- Góc đa diện (Multiplane angle): 0 – 15.
- Do mỏm tim nằm thấp hơn đáy tim ở đa số BN => Gập sau đầu dò nhẹ để có thể lấy được mỏm tim.
- Điều chỉnh depth để thấy rõ thất trái, thường khoảng 16 cm.

* Các cấu trúc khảo sát được: Nhĩ trái (LA), nhĩ phải (RA), vách liên nhĩ, van 2 lá (MV), van 3 lá (TV), thất trái (LV), thất phải (RV), vách liên thất.

* Khảo sát Doppler: Đánh giá dòng qua van 2 lá và 3 lá .


2.2.2. Mặt cắt 2 buồng giữa thực quản (Mid Esophageal 2 chamber view):

* Cách tìm:
Từ mặt cắt 4 buồng giữa TQ, đưa thất trái vào giữa màn hình, xoay mặt cắt đa diện tới góc 90 đến khi thất phải và nhĩ phải biến mất.

* Các cấu trúc khảo sát được: Nhĩ trái (LA), tiểu nhĩ trái (LAA), van 2 lá (MV), thất trái (thành trước và dưới), xoang vành (CS), LCx.


2.2.3. Mặt cắt trục dọc giữa TQ (Mid Esophageal Long Axis view):

* Cách tìm:
Từ mặt cắt 2 buồng giữa TQ, xoay mặt cắt đa diện tới góc 120 – 160 đến khi xuất hiện đường ra thất trái, van động mạch chủ và động mạch chủ lên.

* Các cấu trúc khảo sát được: Nhĩ trái (LA), van 2 lá (MV), thất trái (thành trước vách và dưới ngoài), vách liên thất, đường ra thất trái (LVOT), van động mạch chủ (AV), động mạch chủ lên (Ao).


2.2.4. Mặt cắt trục ngang qua van động mạch chủ giữa TQ (Mid Esophageal Aortic Valve short axis view):

* Cách tìm: Từ mặt cắt 4 buồng giữa TQ, rút lui đầu dò dần cho đến khi thấy van động mạch chủ, xoay mặt cắt đa diện đến góc 30 – 45 đến khi thấy được cả 3 lá van động mạch chủ.

* Các cấu trúc khảo sát được: Nhĩ trái (LA), nhĩ phải (RA), vách liên nhĩ, van động mạch chủ với các lá van (AV), van 3 lá (TV), thất phải (RV), đường ra thất phải (RVOT).



2.2.5. Mặt cắt trục dọc qua van động mạch chủ giữa TQ (Mid Esophageal Aortic Valve long axis view):

* Cách tìm: Từ mặt cắt trục ngang qua van động mạch chủ giữa TQ, xoay mặt cắt đa diện khoảng 120 -160 (90 từ mặt cắt trục ngang) đến khi xuất hiện đường ra thất trái, van động mạch chủ và động mạch chủ lên.

* Các cấu trúc khảo sát được: Nhĩ trái (LA), van 2 lá (MV), thất trái (LV), đường ra thất trái (LVOT), van động mạch chủ (AV), động mạch chủ lên (Ao), thất phải (RV).

* Khảo sát Doppler: Dòng qua van động mạch chủ. 



2.2.6. Mặt cắt đường vào – đường ra thất phải giữa TQ (Mid Esophageal RV Inflow - Outflow view):

* Cách tìm: Từ mặt cắt 4 buồng giữa TQ, rút đầu dò đến khi van động mạch chủ xuất hiện, xoay mặt cắt đa diện đến 60 – 80 đến khi nhĩ phải, van 3 lá, đường ra thất phải và van động mạch phổi xuất hiện.

* Các cấu trúc khảo sát được: Nhĩ trái (LA), nhĩ phải (RV), van 3 lá (TV), van động mạch chủ (AV), đường ra thất phải (RVOT), van động mạch phổi (PV).

* Khảo sát Doppler: Dòng qua van động mạch phổi.


2.2.7. Mặt cắt trục ngang qua động mạch chủ lên giữa TQ (Mid Esophageal Ascending Aorta short axis view):

* Cách tìm: Từ mặt cắt 4 buồng giữa TQ, rút lui đầu dò dần dần, đồng thời gập trước (anteflexion) nhẹ đầu dò đến khi thấy được động mạch chủ ngực lên.

* Các cấu trúc khảo sát được: Động mạch chủ lên (Ao), tĩnh mạch chủ trên (SVC), thân động mạch phổi (MPA), động mạch phổi trái và phải (LPA & RPA)





2.2.8. Mặt cắt qua 2 tĩnh mạch giữa TQ (Mid Esophageal Bicaval view):

* Cách tìm: Bắt đầu từ mặt cắt 2 buồng giữa TQ, xoay đầu dò sang phải, xoay mặt cắt đa diện đến góc 80 – 110 đến khi cả 2 tĩnh mạch xuất hiện.

* Cấu trúc khảo sát được: Nhĩ trái (LA), nhĩ phải (RA), vách liên nhĩ (IAS), tĩnh mạch chủ trên (SVC), tĩnh mạch chủ dưới (IVC).



2.2.9. Mặt cắt trục ngang cơ nhú qua dạ dày (Transgastric mid – papillary short axis view):

* Cách tìm: Từ mặt cắt 4 buồng giữa TQ, tiến đầu dò vào dạ dày đồng thời gập trước đầu dò nhẹ đến khi thấy 2 cơ nhú xuất hiện

* Cấu trúc khảo sát được: Thất phải (RV), thất trái (LV), vách liên thất, cơ nhú trước ngoài (APM) và cơ nhú sau trong (PPM).

Đây là mặt cắt duy nhất cho thấy phân vùng tưới máu của cả 3 động mạch vành (Người viết xin đề cập trong bài khác).



2.2.10. Mặt cắt trục dọc sâu qua dạ dày (Deep Transgastric long axis view):

* Cách tìm: Từ mặt cắt trục ngang qua cơ nhú, tiến đầu dò xa hơn vào dạ dày, gập trước đầu dò tối đa. Rút nhẹ đầu dò đến khi có hình ảnh phù hợp.

* Cấu trúc khảo sát được: Thất trái (LV), van 2 lá (MV), thất phải (RV), đường ra thất trái (LVOT), van động mạch chủ (AV), động mạch chủ lên (Ao).




2.2.11. Mặt cắt trục ngang qua động mạch chủ xuống (Descending Aorta short axis view):

*Cách tìm: Từ mặt cắt 4 buồng giữa thực quản, xoay đầu dò hết sang trái, góc đa diện là 0.

* Cấu trúc khảo sát được: Động mạch chủ xuống (Ao), khoang màng phổi trái.



BS. VÕ TUẤN ANH


Tài liệu tham khảo:

1.ASE/SCA Guidelines for Performing a Comprehensive Intraoperative Multiplane Transesophageal Echocardiography Examination: Recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography

2.Society of Pediatric Anesthesia - TEE Workshop (April 2nd 2011) - J. Daniel Muehlschlegel