Thursday, October 27, 2016

LA PITIÉ – SALPÊTRIÈRE – INSTITUT DE CARDIOLOGIE



Năm 2015, thông qua chương trình DFMSA của Đại sứ quán Pháp tại Việt Nam, được sự động viên và giúp đỡ nhiều từ PGS.TS Nguyễn Hoàng Định, trưởng khoa của tôi tại BV Đại học Y Dược TPHCM đồng thời với hậu thuẫn rất lớn từ gia đình, tôi may mắn được sang Paris học tập và làm việc 1 năm để nâng cao tay nghề. May mắn hơn, tôi được chọn vào một trong những trung tâm lớn nhất của Paris, cũng là của toàn nước Pháp, Hôpitaux Universitaires La Pitié Salpêtrière – Charles Foix, hay gọi tắt như các anh em tại đây là La Pitié. Với mục đích chia sẻ những gì đã được thấy và học tập, tôi viết bài này nhằm cung cấp những thông tin đơn giản nhất để những bạn có dự định sang Paris trong tương lai có thể lựa chọn và có cái nhìn sơ lược về bệnh viện này. 

1. Lịch sử hình thành:

- 1960: GS Christian CABROL thành lập đơn vị Phẫu thuật Tim, nằm trong khoa Phẫu thuật Tổng quát (Chirurgie Générale) của GS Gaston CORDIER.
- 7/1963: Ca phẫu thuật đầu tiên có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (Circulation Extracorporelle – CEC) để điều trị 1 bệnh nhân hẹp van động mạch phổi.
- 27/4/1968: Thực hiện ca ghép tim đầu tiên ở châu Âu và là ca ghép tim thứ 7 trên thế giới bởi Christian CABROL và Gérard GUIDAURON.
- 1972: Thành lập khoa Phẫu thuật Lồng ngực  – Tim mạch (Service de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire).
- 1985: Đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái đầu tiên.
- 2004: Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành toàn động mạch.
- 2006: Dụng cụ hỗ trợ thất trái dòng chảy liên tục Heartmate II.
- 2007: Thay van động mạch chủ qua da đầu tiên COREVALVE tại Pháp.
- 2010: Khánh thành phòng mổ hybride.



Hình 1: Giáo sư Christian CABROL, ảnh phải là équipe ghép tim đầu tiên tại Châu Âu (1968)

2. Cấu trúc của trung tâm:

Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực ban đầu nằm ở tầng 2 tòa nhà cấp cứu Gaston Cordier. Đến năm 2001 thì dời hẳn về tòa nhà mới với cái tên Viện Tim – Institut de Cardiologie, đến năm 2012, được nâng cấp thêm cánh phụ là cánh phía nam (L’aile Sud).



Hình 2: Tòa nhà Institut de Cardiologie


Tòa nhà Viện Tim gồm 5 tầng phía trên mặt đất và 2 tầng hầm, tầng hầm 2 có hệ thống nối với một số tòa nhà khác của bệnh viện nhằm tạo thuận lợi khi vận chuyển bệnh nhân, tránh tối đa vận chuyển ngoài trời, nhất là trong điều kiện thời tiết khắc nghiệt. Tầng trệt (rez-de-chausée) được thiết kế cho khu phòng khám (Consultations) và bệnh viện trong ngày (Hôpital de Jour), đây cũng là nơi có phòng sinh thiết tim dành cho các bệnh nhân sau ghép tim, một trong những hoạt động mà tôi may mắn được tham gia trong suốt 1 năm học tập tại đây.


Hình 3: Sinh thiết tim tại phòng sinh thiết

Như tất cả các tòa nhà khác, tầng trệt có cổng riêng cho xe cấp cứu, đây là nơi tiếp nhận các bệnh nhân nặng, cũng là nơi xuất phát của équipe ECMO ngoại viện hoặc équipe lấy tạng. Đơn vị vận chuyển các equipe thường là 360 degré, một công ty đặc trách vận chuyển y tế (transport médical), với những chiếc Citroen C5 và tiếng còi hụ đặc trưng. (http://www.360degresservices.com/)

Hình 4: Citroen C5 của 360 degré tại cổng cấp cứu

Tầng 1 của tòa nhà là Khu hồi sức Nội khoa (Réanimation médicale) với 18 giường và khu trại bệnh của khoa nội tim mạch. Cánh bắc của tầng 1 là khoa Hình ảnh học tim mạch và can thiệp tim mạch (Service de Radiologie cardiovasculaire et interventionelle) với 3 phòng can thiệp nội mạch, 2 máy CT và 1 máy cộng hưởng từ (IRM). Đây là nơi hội chẩn hình ảnh hàng tuần (thứ 3) của khoa Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch với GS Philippe CLUZEL, trưởng khoa Hình ảnh học với các trường hợp khó và đo đạc số liệu của các bệnh nhân thay van động mạch chủ qua da (TAVI).

Tầng 2 của tòa nhà là Khoa Nội Tim mạch (Service de Cardiologie Médicale) của GS Gilles MONTALESCOT  và 3 phòng thông tim và khu chăm sóc đặc biệt (Unité de Soins Intensifs de Cardiologie – USIC).

Tầng 3 là khu vực phòng mổ tim (bloc opératoire), hồi sức ngoại khoa (Réanimation chirurgicale) và đơn vị chăm sóc đặc biệt (Unité des soins intensifs - USI). Đây là khu vực làm việc chính của các bác sĩ phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê hồi sức. Có 7 phòng mổ tim hoạt động tại đây, trong đó có 1 phòng mổ nhiễm trùng (phòng 1 – salle ‘septique’), 1 phòng mổ dành cho đơn vị nhịp học (phòng 6), 1 phòng mổ hybride (phòng 7) và 4 phòng mổ tim tiêu chuẩn. Khoảng 25% số trường hợp phẫu thuật là cấp cứu (bóc tách động mạch chủ, phình động mạch chủ dọa vỡ - vỡ, bắc cầu động mạch vành, ghép tim, nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng cơ học, ECMO trung tâm…), 75% số trường hợp phẫu thuật chương trình (phẫu thuật van tim, bắc cầu mạch vành, phình động mạch chủ, đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái, thay van động mạch chủ qua da, clip van 2 lá [MITRACLIP]…).


Hình 5: Phòng mổ Hybride tại Pitié - Salpêtrière

Hình 6: Mitraclip 

Khu hồi sức hiện đại với 18 giường trong 18 phòng (chambre) chia thành 3 đơn vị 1, 2 và 3, mỗi đơn vị đều có 1 BS gây mê hồi sức và 1 nội trú gây mê hồi sức cùng 6 điều dưỡng liên tục theo dõi. Đây là khu vực ưu tiên cho bệnh nhân vừa mổ xong. Sau khi bệnh nhân ổn định hơn sẽ được chuyển sang đơn vị chăm sóc đặc biệt (USI), tại đây có 12 giường chia thành 2 đơn vị, mỗi đơn vị có 1 BS nội tim mạch và 4 điều dưỡng theo dõi liên tục. Trong trường hợp khu hồi sức không đủ giường bệnh, những bệnh nhân phẫu thuật đơn giản, nhanh (van động mạch chủ, bắc cầu mạch vành) sẽ được chuyển thẳng sang đơn vị chăm sóc đặc biệt).

Hình 7: Trang bị của 1 phòng hồi sức

Hình 8: Các phòng hồi sức trong 1 đơn vị

Hình 9: Khu vực theo dõi tại trung tâm mỗi đơn vị


Tầng 4 tòa nhà là trại bệnh với 43 giường trong 43 phòng riêng, chia thành 2 cánh, cánh Bắc hay cánh chính (Batiment Principal) và cánh Nam hay cánh phụ (Batiment Complémentaire). Cánh bắc có 24 giường và cánh nam có 16 giường. Các bệnh nhân hậu phẫu ổn định và các bệnh nhân tiền phẫu sẽ được chăm sóc tại đây. Theo dõi bệnh nhân ở trại bệnh là các bác sĩ nội tim mạch, bác sĩ phẫu thuật sẽ đi buồng mỗi sáng (chef de clinique và nội trú) để nắm tình hình bệnh nhân và xem vết mổ.

Hình 10: Cánh chính của khu trại bệnh

Tầng 5 của tòa nhà là văn phòng của các các giáo sư, các bác sĩ phẫu thuật viên chính (Praticiens Hospitaliers – PH), và các bác sĩ ở mức thấp hơn mà tôi không biết nên dịch là gì nên để nguyên – Chef de clinique. Ở đây cũng có các hội trường sức chứa lớn để tổ chức hội nghị - hội thảo khi cần thiết.

3. Hoạt động của trung tâm:

Trong giới hạn của bài viết, tôi xin đề cập đến hoạt động phẫu thuật vì không có số liệu của Khoa Nội Tim mạch và Khoa chẩn đoán hình ảnh. 

Nhân sự của khoa: Đứng đầu là GS Pascal LEPRINCE, các bác sĩ phẫu thuật viên chính (Praticiens hospitaliers – PH) bao gồm: BS Guillaume LEBRETON, BS Akhtar RAMA,  BS Eleodoro BARREDA, BS Mojgan LAALI. 5 bác sĩ phụ mổ (Chef de clinique) và nội trú (số lượng thay đổi theo từng học kì).


Hình 11: Tác giả cùng BS Lương Ngọc Trung chụp ảnh với GS Pascal LEPRINCE và
 BS Guillaume LEBRETON tại Académie de Médicine

Là người đi học, bạn sẽ được phân công công việc gì? DFMSA thực sự vẫn được giao công việc như một nội trú (Faisant Fonction d'Interne - FFI), số lượng nội trú như đã nói ở trên, thay đổi theo từng năm. Nội trú tại Pitié thực sự là một nhóm 'đa quốc gia' (groupe international), năm tôi đi học có 2 người Pháp, 1 người Thụy Sĩ, 2 người Italie và 2 người Việt Nam. Công việc chính của nội trú ngoại khoa, như ở mọi nơi, là trong phòng mổ. Một ca mổ bao gồm phẫu thuật viên chính (PH), chef de clinique và nội trú. Vì lý do đó, nội trú thường được xếp phụ hai, bạn sẽ thấy khá nhàm chán khi mới bắt đầu. Tuy vậy, với 5 chef de clinique cho một trung tâm lớn như Pitié là không đủ, họ thường bị điều động đi khắp nơi, vì thế, nếu kĩ năng tốt, bạn có thể được GS giao công việc của chef de clinque trong phòng mổ cũng như ECMO ngoại viện. Khi bạn làm ở vị trí chef de clinique, các PH sẽ cho bạn cơ hội làm chính các miệng nối mạch vành, van động mạch chủ, thay van động mạch chủ qua da... Đây là một cơ hội rất lớn cho các bạn nâng cao tay nghề, vì những PH ở Pitié thực sự là những bác sĩ phẫu thuật xuất sắc. Một công việc khác cũng không kém phần thú vị và cực nhọc, đó là trực gác (garde), bạn sẽ được giao một điện thoại nội bộ (Digital Enhanced Cordless Telephone -  D.E.C.T), và tất cả các nơi trong Insitut hoặc bệnh viện sẽ gọi đến số điện thoại này đầu tiên khi có vấn đề, cả nội hay ngoại khoa, nhiệm vụ của người trực là giải quyết các vấn đề nhỏ và báo cáo lại các vấn đề lớn hơn cho chef de clinque hoặc PH trực hôm đó. Các đêm trực ở đây thường là các đêm trắng, vì là 1 trong những trung tâm lớn nhất ở Paris, số lượng bệnh nhân cấp cứu cần ECMO hoặc phẫu thuật cấp cứu là rất lớn, bạn sẽ thường xuyên gặp bóc tách động mạch chủ, phình động mạch chủ dọa vỡ,  hẹp nặng thân chung động mạch vành trái (Tronc commun de l'artere coronaire gauche), ghép tim... Đây cũng là cơ hội để học tập chiến lược xử trí bệnh nhân. Những buổi trực cũng giúp bạn nâng cao đáng kể tiếng Pháp (nếu bạn cần) vì nghe bác sĩ người Pháp báo những vấn đề của bệnh nhân vào 2 giờ sáng là một việc không hề đơn giản. Trên đây là một  phần công việc, thử thách và lợi ích của một người nước ngoài đi học tại Pitié, tôi sẽ để các bạn tự khám phá thêm và xin tiếp tục với các hoạt động thường niên của khoa.

Hình 12: Một nội trú được chef de clinique hướng dẫn lấy động mạch ngực trong bên phải

Mỗi năm, khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch của Trung tâm mổ > 2000 bệnh nhân, chủ yếu là bệnh nhân người lớn với gần như tất cả các dạng bệnh lý tim mạch, 2/3 trong số đó là phẫu thuật có sử dụng máy tim phổi nhân tạo (CEC), phần còn lại là các trường hợp hỗ trợ tim (ECMO), thay van động mạch chủ qua da và phẫu thuật động mạch cảnh…

Hình 13: Số liệu phẫu thuật từ 2010 - 2013

Phẫu thuật được thực hiện nhiều nhất là phẫu thuật van tim, chủ yếu là thay van động mạch chủ. Năm 2013, trung tâm đã thực hiện hơn 700 bệnh nhân, trong đó có 500 trường hợp thay van đơn thuần, 210 trường hợp van + bắc cầu động mạch vành, 60 trường hợp sửa van 2 lá và 110 trường hợp thay van động mạch chủ qua da (biểu đồ).

Hình 14: Số liệu phẫu thuật van tim 2010 - 2013

Hình 15: TAVI

Hình 16: Tác giả chụp ảnh cùng GS Jean-Philippe Collet, một trong những chuyên gia về TAVI

Loại phẫu thuật nhiều thứ hai được thực hiện là phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, từ năm 2007 – 2013, có 3435 bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó 2985 bệnh nhân là bắc cầu mạch vành đơn thuần và 900 bệnh nhân có phẫu thuật van tim đi kèm. Kĩ thuật được thực hiện là sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể có ngưng tim và dùng hai động mạch ngực trong kiểu chữ Y làm mảnh ghép.

Hình 17: Số liệu phẫu thuật bắc cầu mạch vành 2010 - 2013

Hình 18: Lấy động mạch ngực trong bên phải - Phẫu thuật bắc cầu mạch vành toàn động mạch

Nhắc đến Pitié – Salpêtrière thì không thể bỏ qua chương trình hỗ trợ thất trái và ghép tim. Duy trì truyền thống là nơi đầu tiên ghép tim tại châu Âu, Trung tâm Tim mạch tại đây luôn là một trong những đơn vị thực hiện nhiều ca ghép tim nhất nước Pháp. Năm 2015, bệnh viện thực hiện 100 trường hợp ghép tim, trung bình 2 ca/tuần, đây là 1 con số không hề nhỏ cho một trong những phẫu thuật phức tạp và đòi hỏi theo dõi, chăm sóc rất tốt để duy trì chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Đối với dụng cụ hỗ trợ thất trái, năm 2013, Trung tâm đã thực hiện 9 trường hợp tim nhân tạo toàn bộ (Coeur artificiel total – Cardiowest), 49 trường hợp hỗ trợ thất trái (18 Heartmate II, 5 Jarvik và 17 Heartware).

Hình 19: Số liệu phẫu thuật đặt máy hỗ trợ tim

Hình 20: Số liệu ghép tim từ 2004 - 2012

Hình 21: Số liệu ghép tim của Pitié – Salpêtrière so với các trung tâm khác

Như vậy có thể thấy Trung tâm Tim mạch của  bệnh viện Pitié – Salpêtrière là một trong những trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn nhất nước Pháp với bề dày lịch sử lâu đời cùng équipe mạnh và trang thiết bị đầy đủ. Tôi đã rất may mắn được đến học tập và làm việc tại đây trong 1 năm, tuy không dài nhưng cũng giúp mở rộng tầm mắt và hiểu biết. Như đã nói trên, bài viết nhằm chuyển tải những điểm chính yếu nhất cho các bạn có dự định sang Pháp học tập và nâng cao tay nghề tham khảo, vẫn còn rất nhiều thiếu sót, mong các anh chị và những người đi trước đóng góp bổ sung thêm.



BS VÕ TUẤN ANH

Sunday, October 23, 2016

Thuốc kháng đông Sintrom và những điều cần biết

1. Đại cương:

Khi thành mạch máu bị tổn thương, máu trong lòng mạch sẽ thoát ra ngoài gây chảy máu, tụ máu. Để cầm máu, cơ thể có một cơ chế phức tạp và hài hòa giữa các yếu tố đông máu để hình thành cục máu đông và bít chỗ tổn thương trên thành mạch. Đây là cơ chế hình thành các cục máu đông có lợi (beneficial blood clot) và là một trong những cơ chế bảo vệ quan trọng nhất của cơ thể. Tuy vậy, nếu cục máu đông hình thành một cách bất thường trong các buồng tim hoặc trong lòng mạch, nó có thể làm tắc các mạch máu tại chỗ hoặc đi đến các mạch máu nhỏ hơn để và gây tắc các mạch máu này, gây ra tai biến mạch máu não (stroke), đột quỵ do tim (heart attack), huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi. Ở những bệnh nhân có vật liệu nhân tạo có tiếp xúc trực tiếp với máu, đặc biệt là vật liệu nhân tạo trong tim (van tim nhân tạo), cơ chế đông máu bình thường sẽ dẫn đến hình thành các cục máu đông trên các vật liệu này và gây hư hỏng van hoặc gây tắc mạch (như đã đề cập ở trên). Để ngăn ngừa loại máu đông có hại này, các bác sĩ sử dụng thuốc kháng đông. Có nhiều loại thuốc kháng đông được sử dụng với cơ chế hoạt động khác nhau, trong phạm vi nhỏ của 1 bài viết, xin được đề cập đến một trong những thuốc kháng đông được sử dụng rất thường xuyên trong phẫu thuật tim mạch: Thuốc kháng Vitamin K.



Thuốc kháng Vitamin K có nhiều loại, trong đó được sử dụng phổ biến bao gồm Coumadin (Warfarin), Previscan (Fluindione) và Sintrom (Acenocourmarol). Trong đó Sintrom là loại được thường được dùng nhất ở Việt Nam, vì vậy, để tiện theo dõi, từ đây cụm từ “thuốc kháng Vitamin K” sẽ được thay thế bằng Sintrom.



Coumadin (Warfarin) với hàm lượng trên viên thuốc và màu thay đổi theo hàm lượng




2. Sintrom hoạt động thế nào?

Để hình thành cục máu đông hiệu quả, cơ thể cần các yếu tố đông máu (clotting factors), trong đó có một số yếu tố cần Vitamin K để tổng hợp. Thuốc kháng Vitamin K ức chế sự tổng hợp của các yếu tố đông máu này, ngăn chặn sự hình thành và phát triển của cục máu đông có hại cho cơ thể.
Sintrom bắt đầu có tác dụng trong vòng 24 tiếng sau liều đầu tiên và cần khoảng 7 – 10 ngày để có tác dụng đầy đủ.

3. Khi nào người bệnh được chỉ định Sintrom?

Như đã đề cập ở trên, bác sĩ chỉ định Sintrom để ngăn ngừa sự hình thành của cục máu đông có hại cho cơ thể. Vì vậy, Sintrom thường được sử dụng trong các trường hợp sau đây:
- Rung nhĩ (một loại rối loạn nhịp tim).
- Van nhân tạo trong tim.
- Huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Thuốc có thể được sử dụng phối hợp với các thuốc kháng đông khác trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử huyết khối trước đó (Tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi…).

Van cơ học, một chỉ định quan trọng của Sintrom


4. Uống Sintrom như thế nào?

Sintrom được sử dụng 1 lần trong ngày, thời gian uống thuốc trong ngày không ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc. Tuy vậy, để chắc chắn, người bệnh nên uống Sintrom vào cùng 1 giờ mỗi ngày. Sintrom có thể uống lúc no hoặc đói, và có thể sử dụng uống chung với các loại thuốc khác.
Người bệnh cần tuân thủ tuyệt đối liều lượng thuốc theo hướng dẫn của bác sĩ, không được bỏ hoặc uống hai lần cùng 1 liều lượng. Nếu quên uống thuốc, người bệnh cần uống sớm nhất khi đã nhớ TRONG CÙNG NGÀY, KHÔNG UỐNG GẤP ĐÔI LIỀU CỦA NGÀY HÔM SAU để bù cho ngày hôm trước. Nếu quên thuốc hoặc uống thuốc quá liều, người bệnh cần đến cơ sở y tế gần nhất có xét nghiệm đông máu để kiểm tra sớm nhất có thể.

5. Xét nghiệm máu:

Vì liều lượng của Sintrom thay đổi ở mỗi bệnh nhân, bác sĩ cần làm xét nghiệm máu hàng ngày trong những ngày đầu uống thuốc để xác định liều cụ thể của từng người. Xét nghiệm được thực hiện được gọi là INR (International Normalized Ratio), được thể hiện bằng một con số cụ thể, nếu INR thấp quá thì tăng nguy cơ hình thành cục máu đông, ngược lại INR quá cao làm tăng nguy cơ xuất huyết.

 Tùy theo bệnh lý mà bác sĩ quyết định mức độ INR trong giới hạn nào, ví dụ bệnh nhân van hai lá cơ học cần INR từ 2.5 – 3.5, bệnh nhân van động mạch chủ cơ học cần INR từ 2 – 3. Khi INR của người bệnh đã đạt được mục tiêu và ổn định, người bệnh sẽ được thực hiện xét nghiệm INR hàng tháng (ngắn hơn hoặc dài hơn tùy theo trung tâm) để theo dõi định kì nhằm duy trì mức INR đúng mục tiêu.


Máy kiểm tra INR cầm tay


6. Tác dụng phụ của Sintrom:

Gây dị tật thai nhi trong 3 tháng đầu của thai kì. Bệnh nhân đang sử dụng Sintrom mà có thai cần đi khám sớm nhất để được tư vấn cụ thể.

Vì là thuốc kháng đông, tác dụng phụ thường gặp nhất của Sintrom là chảy máu. Tuy vậy, ngay cả ở mức INR mục tiêu, người bệnh vẫn có thể bị chảy máu nhỏ (minor bleeding), các vị trí chảy máu nhỏ bao gồm:

- Chảy máu răng lợi khi đánh răng.
- Chảy máu mũi lượng ít.
- Kinh nguyệt hơi nhiều hơn bình thường.
- Chảy máu ở các vết thương nhỏ ngoài da.

Chảy máu quan trọng (Major bleeding) hiếm gặp hơn nhưng lại là biến chứng nghiêm trọng, bệnh nhân cần nhập viện ngay khi có các dấu hiệu sau:

- Thay đổi màu nước tiểu sang đỏ hoặc nâu (xuất huyết đường niệu) hoặc màu phân sang đỏ/đen (xuất huyết tiêu hóa).
- Nôn ói ra máu đỏ hoặc dịch lợn cợn đen (xuất huyết tiêu hóa).
- Ho ra máu hoặc ho ra đàm vướng máu.
- Nhức đầu dữ dội hoặc yếu liệt, hôn mê (xuất huyết não).
- Chảy máu răng lợi hoặc chảy máu mũi nhiều, không cầm.
- Cường kinh và rong kinh kéo dài.

7. Các thuốc cần tránh sử dụng chung với Sintrom:

Đối với thuốc không cần kê đơn, người bệnh cần lưu ý:

- Paracetamol (Efferalgan, Panadol...): Không quá 2000 mg/ngày

- Thuốc cần tránh:
+ Ibuprofen.
+ Naproxen.
+ Aspirin.
+ Thuốc có nguồn gốc thảo dược: Nên tránh, trừ khi được bác sĩ kê toa:
     + Nhân sâm.
     + Gingko biloba.
     + Dầu cá.
     + Acid béo Omega 3.

8. Chế độ ăn cho người sử dụng Sintrom:

- Bên cạnh các thuốc nêu trên, thức ăn cũng có thể thay đổi tác dụng của Sintrom, vì trong thức ăn có Vitamin K. Cần một chế độ ăn hợp lý và được kiểm soát chặt chẽ nhằm giảm thiểu ảnh hưởng của thức ăn đối với chỉ số INR. Người bệnh cần giữ chế độ ăn không thay đổi, không nhất thiết phải dừng các món ăn có chứa vitamin K, ví dụ nếu người bệnh ăn mỗi ngày 1 chén canh rau xanh thì cần duy trì mỗi ngày, không thay đổi thói quen.

- Lượng bia rượu nên uống mỗi ngày: 350 ml bia, 120 ml rượu vang, 45 ml rượu mạnh.

- Các loại thức ăn giàu Vitamin K:
Măng tây (asparagus), bơ, bông cải xanh (broccoli), bắp cải, các loại rau xanh, rong biển, các loại đậu, hành lá, mù tạt, trà xanh, xoài...



9. Kết luận:

Thuốc kháng Vitamin K (Sintrom tại Việt Nam) là một trong những loại thuốc quan trọng được sử dụng rộng rãi, đặc biệt trong phẫu thuật van tim. Tác dụng của thuốc thay đổi theo từng bệnh nhân, được theo dõi bằng chỉ số INR và bị ảnh hưởng khá nhiều bởi chế độ ăn. Sử dụng thuốc liều quá thấp hoặc quá cao đều có thể gây ra những tác hại, đôi khi rất lớn đối với bệnh nhân. Người bệnh cần tuân thủ tuyệt đối liều lượng thuốc được bác sĩ kê toa, nếu quên uống hoặc uống quá liều cần đi khám sớm tại cơ sở y tế để được xử trí phù hợp.

BS VÕ TUẤN ANH


Monday, October 17, 2016

Bệnh hẹp van hai lá – Những điều cần biết



1. Đại cương:

     Tim là một trong những cơ quan quan trọng của cơ thể, có 4 buồng và được chia thành hai bên, tim bên trái giúp bơm máu giàu Oxy (máu động mạch) đi nuôi các cơ quan và tim bên phải bơm máu nghèo Oxy (máu tĩnh mạch) lên phổi để trao đổi khí. Để đảm bảo giòng máu đi theo một chiều nhất định, tim có chứa các van chống trào ngược, mỗi bên của tim có 2 van. Tim trái có van hai lá và van động mạch chủ, tim phải có van 3 lá và van động mạch phổi (Bệnh lý van động mạch chủ đã được đề cập tại đây).

Hình 1: Van hai lá và cơ chế hoạt động



     Van hai lá được ví như cửa vào của tim, ngăn cách giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái, van sẽ mở ra trong thời kì tâm trương để máu giàu oxy đi từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái và đóng lại trong thời kì tâm thu khi tâm thất trái co bóp đẩy máu ra động mạch chủ đi nuôi cơ thể.

Hình 2: Van hai lá (mitral valve) ở vị trí đóng (hình trên) và mở (hình dưới)

2    2. Bệnh hẹp van hai lá:
     
     Giống như van động mạch chủ, chức năng của van hai lá là mở để giúp máu đi qua dễ dàng và đóng lại ngăn  không cho máu tràn vào tâm nhĩ trái trong thời kì tâm thu, vì vậy bệnh van hai lá cũng gồm ba hình thái:
-    
      -  Hẹp van hai lá: Van hai lá mở ra hạn chế, ngăn cản và làm chậm dòng máu đi từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kì tâm trương (tâm thất giãn ra).
-          
      -  Hở van hai lá: Van hai lá đóng không kín, làm máu chảy ngược về tâm nhĩ trái thay vì đi ra động mạch chủ trong thời kì tâm thu (tâm thất co bóp).
-     
       -  Vừa hẹp vừa hở van hai lá.
     
      Phạm vi bài viết này chỉ đề cập về những điều cơ bản cần biết trong bệnh hẹp van hai lá.


Hình 3: Hẹp van 2 lá trên tử thiết


      2.1. Triệu chứng và nguyên nhân:
     
     Khi van hai lá bị hẹp, dòng máu qua van sẽ bị chậm lại, dẫn đến hiện tượng ứ máu ở phía thượng nguồn của van (tâm nhĩ trái, phổi và tim phải cùng hệ thống tĩnh mạch) và giảm thế tích máu ở hạ nguồn (tâm thất trái và tuần hoàn ngoại biên – tuần hoàn nuôi cơ thể). Vì vậy hai nhóm triệu chứng chính của bệnh bao gồm:
-     
      -  Nhóm triệu chứng ứ máu ở thượng nguồn:
  •     Ứ máu ở phổi gây khó thở khi gắng sức, mức độ hẹp càng nhiều thì khó thở càng nặng, hình thái nặng nhất là phù phổi cấp, làm người bệnh phải nhập viện cấp cứu.

Hình 4: Ứ máu phổi gây khó thở khi gắng sức

  •     Ứ máu ở tim phải làm tăng áp lực của hệ thống tĩnh mạch, làm dịch thoát ra ngoài mạch máu và ứ đọng ở mô lỏng lẻo dưới da gây nên hiện tượng phù, đặc biệt ở vùng chịu trọng lực nhiều như chi dưới. Phù giảm khi kê cao chân.

Hình 5: Phù chân
  •      Ứ máu ở tim phải cũng dẫn đến ứ máu ở gan, làm gan to và gây triệu chứng đau ở vùng hạ sườn phải (1/4 trên bên phải của bụng) khi người bệnh gắng sức.

  •      Ứ máu lâu ngày ở tâm nhĩ trái làm giãn tâm nhĩ, đây là yếu tố nguy cơ của rung nhĩ, một loại rối loạn nhịp tim là tim người bệnh đập không đều và làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông trong tim. Khi cục máu đông bung ra, nó có thể đi vào tuần hoàn chính và làm tắc mạch máu nuôi các cơ quan quan trọng, trong đó có não (gây nhồi máu não), tim (nhồi máu cơ tim), thận, ruột và chi dưới…

Hình 6: Huyết khối tiểu nhĩ trái trên siêu âm tim qua thực quản


-      -  Nhóm triệu chứng thiếu máu ở hạ nguồn:
  •     Thể tích máu nuôi cơ thể giảm, đặc biệt khi người bệnh gắng sức, sẽ dẫn đến thiếu máu và Oxy đến các cơ quan, trong đó quan trọng và nhạy cảm nhất là não, làm người bệnh có thể bị chóng mặt hoặc ngất.

  •     Các cơ quan khác cũng có thể biểu hiện suy yếu khi thiếu máu nuôi, nhất là khi có bệnh động mạch ngoại vi đi kèm.

     Hẹp van hai lá có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Đối với hẹp van hai lá mắc phải, nguyên nhân chủ yếu là bệnh van tim hậu thấp, đây là quá trình tự miễn dịch phá huỷ mô van hai lá trong thời gian rất dài (hàng chục năm), hậu quả của 1 đợt nhiễm liên cầu khuẩn khi còn nhỏ và không được điều trị triệt để. Ở các nước phát triển, bệnh lý van tim hậu thấp gần như đã đi vào lịch sử, vì vậy hẹp van hai lá mắc phải rất hiếm gặp.

     2.2.  Chẩn đoán hẹp van hai lá:
    
     Cũng như bệnh lý van động mạch chủ, siêu âm tim qua thành ngực là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, không xâm lấn  và cho kết quả với độ chính xác cao.


Hình 7: Hẹp van hai lá trên siêu âm tim qua thành ngực


    Bên cạnh đó, cần các xét nghiệp hỗ trợ chẩn đoán khác như điện tâm đồ (ECG), chụp X quang ngực, các xét nghiệm máu…

     2.3.  Điều trị bệnh hẹp van hai lá:

     Hẹp van hai lá hiện nay có thể được điều trị thông qua can thiệp tim mạch (nong van hai lá) hoặc phẫu thuật. Với những trường hợp van tổn thương không nhiều, dây chằng co rút ít và có hình thái phù hợp (đánh giá bằng siêu âm tim qua thực quản), các nhà Nội Tim mạch có thể sử dụng dụng cụ để nong van hai lá, làm tăng diện tích mở van và làm giảm triệu chứng của bệnh nhân.


Hình 8: Nong van hai lá bằng bóng (balloon valvuloplasty)


    Trong trường hợp van hai lá tổn thương nặng hơn và phức tạp hơn, hoặc hình thái van không phù hợp cho can thiệp tim mạch, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật. Lúc này, nhà Phẫu thuật tim có thể quyết định sửa hoặc thay van dựa trên các dữ kiện trước mổ (nhất là siêu âm tim) và hình thái van qua quan sát trực tiếp

     Có hai loại van đang được sử dụng hiện nay cho bệnh nhân: Van cơ học và van sinh học (xin xem thêm bài viết so sánh hai loại van này tại đây).



Hình 9: Thay van 2 lá cơ học (hình trên) và sinh học (hình dưới)


     Đối với phẫu thuật tim kinh điển (conventional cardiac surgery), phẫu thuật van hai lá được tiếp cận thông qua đường mở giữa xương ức, đường mở này cho đến hiện nay vẫn là tiêu chuẩn vàng. Bên cạnh đó, trong kỉ nguyên phẫu thuật ít xâm lấn, các nhà Phẫu thuật tim đang dần dần sử dụng đường mở ngực nhỏ bên phải có sự hỗ trợ của nội soi (video assisted mitral valve surgery – endoscopic mitral valve surgery) để tiếp cận, sửa hoặc thay van hai lá.

Hình 10: Sơ đồ đường mổ ít xâm lấn


Hình 11: Đường mổ van hai lá ít xâm lấn có hỗ trợ của nội soi

Hình 12: Sẹo mổ van hai lá ít xâm lấn so với sẹo mổ kinh điển


     Về lợi ích của phẫu thuật ít xâm lấn, Cheng và cộng sự (London Health Sciences Center - University Hospital, Canada) đã chứng minh phẫu thuật qua đường mở ngực nhỏ dưới hỗ trợ nội soi làm giảm có ý nghĩa thống kê thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, giảm đau và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ trong khi chất lượng phẫu thuật vẫn được đảm bảo (Minimally Invasive VersusConventional Open Mitral Valve Surgery A Meta-Analysis and Systematic Review).

      2.4.  Hồi phục sau phẫu thuật:

     Hiện nay, phẫu thuật van hai lá có tỉ lệ tử vong và biến chứng rất thấp. Những biến chứng của phẫu thuật van hai lá bao gồm: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, rối loạn nhịp tim (block nhĩ – thất), nhồi máu cơ tim, vỡ vòng van hai lá, tai biến mạch máu não, tổn thương van động mạch chủ…

     Sau phẫu thuật, người bệnh thường được chăm sóc hồi sức 1 – 2 ngày nếu không có biến chứng và xuất viện sau phẫu thuật 5 – 7 ngày. Sau phẫu thuật, loại thuốc quan trọng nhất bệnh nhân được sử dụng là thuốc kháng đông, tuỳ theo loại van mà thời gian sử dụng kháng đông có thể là 6 tháng (van sinh học) hoặc suốt đời (van cơ học).

      3. Kết luận:

     Bệnh hẹp van hai lá ngày nay vẫn còn thường gặp ở Việt Nam, với biểu hiện chính là khó thở khi gắng sức. Bệnh có thể được điều trị bằng can thiệp (nong van) nếu tổn thương phù hợp hoặc bằng phẫu thuật, trong đó phẫu thuật ít xâm lấn ngày càng được ưa chuộng do có nhiều lợi điểm trong khi vẫn đảm bảo chất lượng điều trị.


BS. VÕ TUẤN ANH