Saturday, September 24, 2016

VAN CƠ HỌC HAY VAN SINH HỌC? KHI NÀO NÊN CHỌN LOẠI VAN NÀO?



1. Đại cương:

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành Gây mê hồi sức và Nội tim mạch, Phẫu thuật tim mạch, trong đó có phẫu thuật thay thế van tim hiện nay đang ngày càng trở nên phổ biến hơn, và gần gũi hơn với cộng đồng. Hai van tim thường được thay thế nhất nằm ở tim bên trái, được gọi là van hai lá và van động mạch chủ.

Có nhiều loại vật liệu được sử dụng để thay thế các van trên, trong đó phổ biến nhất là van tim cơ học (mechanical valve) và van tim sinh học (biological valve, tissue valve), bên cạnh đó còn có các mảnh ghép đồng loài (homograft) được lấy từ mô của người chết. Chọn lựa loại van tốt nhất để thay thế không dễ dàng, vì cho đến thời điểm hiện tại, chưa có van nhân tạo nào được xem là tốt nhất cho tất cả bệnh nhân trong mọi hoàn cảnh. Chính vì vậy, nhà phẫu thuật tim phải cân nhắc từng ưu điểm, nhược điểm ở mỗi trường hợp cụ thể để giải thích với bệnh nhân và gia đình và chọn lựa loại van thay thế phù hợp nhất.

2. Ưu điểm và nhược điểm của van cơ học:



Van cơ học được sử dụng hiện nay thường có cấu trúc hai lá van, được làm từ carbon (pyrolytic carbon) hoặc Titanium phủ pyrolytic carbon.

Nhờ được làm từ vật liệu nhân tạo, ưu điểm lớn nhất của van cơ học đến nay là độ bền của van (durability), van cơ học về lý thuyết có thể tồn tại đến suốt đời của bệnh nhân mà không bị ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng.

Tuy vậy, cũng vì được làm từ vật liệu nhân tạo, nhược điểm lớn nhất của loại van này là đòi hỏi bệnh nhân phải sử dụng kháng đông, cũng đến suốt đời. Thuốc kháng đông thường đi kèm với nhiều nguy cơ, nếu bệnh nhân sử dụng quá liều, có thể bị xuất huyết nhiều nơi như da (các vết bầm tím), đường tiêu hóa (xuất huyết tiêu hóa), đường tiết niệu (tiểu ra máu) và nặng nề nhất là xuất huyết não, có thể dẫn đến tàn phế nặng nề hoặc tử vong cho người bệnh. Ngược lại, dùng thuốc kháng đông không đủ liều sẽ làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông trên lá van cơ học, ảnh hưởng hoạt động của van, nặng nề nhất là gây kẹt van và có thể dẫn đến tử vong nếu không được can thiệp kịp thời, hoặc cục máu đông có thể bung ra và theo động mạch gây nhồi máu các cơ quan, nguy hiểm nhất là nhồi máu não.


Huyết khối trên van cơ học 

Thuốc kháng đông cũng làm phức tạp các trường hợp phẫu thuật ngoài tim ở các bệnh nhân đã được thay van cơ học, hoặc bệnh nhân khởi phát bệnh cần chống chỉ định kháng đông (xuất huyết não, xuất  huyết tiêu hóa…).

Để đánh giá liều lượng kháng đông cần sử dụng, bác sĩ dùng chỉ số INR (International Normalized Ratio), như tên gọi, đây là chỉ số được chuẩn hóa quốc tế, giúp bệnh nhân thuận tiện trong việc theo dõi khi di chuyển những khoảng cách xa. Chỉ số INR thích hợp đối với van hai lá cơ học là 2.5 – 3.5. Chỉ số INR thích hợp với van động mạch chủ cơ học là 2 – 3.

Hiện nay, các loại van cơ học mới đòi hỏi chỉ số INR thấp hơn, đồng nghĩa với liều kháng đông thấp hơn và nguy cơ thấp hơn cho người bệnh. Bên cạnh đó, những thế hệ thuốc kháng đông mới giúp duy trì 1 mức độ INR ổn định với 1 liều nhất định, không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài cũng giúp việc sử dụng kháng đông an toàn hơn.

Ưu điểm cuối cùng của van cơ học là rẻ tiền hơn, so với van sinh học, van cơ học chỉ có giá bằng một nửa.

2. Ưu điểm và nhược điểm của van sinh học:



Khác với van cơ học được làm từ vật liệu nhân tạo, van sinh học được làm từ vật liệu tự nhiên, thường là từ màng tim heo hoặc màng tim bò đã được xử lý.
Chính vì vậy, ưu điểm lớn nhất của van sinh học là không cần phải sử dụng kháng đông suốt đời. Bác sĩ thường ngưng kháng đông cho bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tháng, đây là thời gian cần thiết để nội mạc hóa các vật liệu nhân tạo, và nguy cơ tạo huyết khối cũng không còn.

Nhược điểm lớn nhất của van sinh học là mô van tự nhiên dị loài sẽ thoái hóa theo thời gian, ảnh hưởng đến hoạt động của van và sẽ gây tình trạng tái hẹp/ hở van nhân tạo. Vì vậy, sau một khoảng thời gian, bệnh nhân thường cần phẫu thuật lại để thay van mới.
Mức độ thoái hóa van lệ thuộc vào tuổi của người bệnh và áp lực tác dụng lên van (stress load), bệnh nhân càng trẻ tuổi, van thoái hóa càng nhanh. Ở trẻ em, 50% van sẽ bị hư sau 4 năm và 80% sau 6 năm. Ở người > 60 tuổi, 5% van sẽ thoái hóa sau 5 năm, 20% sau 8 năm và 30% sau 10 năm. Và ở người > 70 tuổi, tỉ lệ van thoái hóa sau 15 năm chỉ chiếm 3 – 10% [1,2,3].


Thoái hóa van sinh học


Nhược điểm cuối cùng của van sinh học là giá thành đắt, gấp đôi van cơ học (như đã đề cập ở trên).

3. Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn van:

3.1. Tuổi bệnh nhân:

Giới hạn tuổi khuyến cáo hiện nay đối với van sinh học là > 60 [4]. Ở tuổi trên 60, tốc độ thoái hóa của van sinh học chậm đi nhiều so với trước đó. Tuy vậy, do sự phát triển của Phẫu thuật tim mạch (phẫu thuật lại nguy cơ thấp hơn) và các thế hệ van mới hơn, mức độ tuổi khuyến cáo để sử dụng van sinh học vẫn còn đang được tranh cãi.

3.2. Kháng đông:

Thái độ của bệnh nhân đối với việc sử dụng và nguy cơ của thuốc kháng đông rất quan trọng trong việc lựa chọn van. Ở nhóm bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không thể kiểm soát việc sử dụng thuốc (bệnh nhân từ chối hợp tác, bệnh nhân tâm thần, bệnh nhân đến từ vùng sâu vùng xa…) thì nên lựa chọn van sinh học.
Ngược lại, nếu bệnh nhân đã sử dụng kháng đông lâu dài do tình trạng bệnh lý khác, chúng ta có thể lựa chọn van cơ học.

3.3. Tình trạng nhiễm trùng:

Đối với các bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, van sinh học hoặc mảnh ghép đồng loại (homograft) được khuyến cáo vì giảm nguy cơ nhiễm trùng tái phát trong giai đoạn hậu phẫu.

3.4. Nguy cơ huyết khối:

Nguy cơ huyết khối bao gồm: Rung nhĩ, nhĩ trái giãn lớn (> 55 mm), huyết khối trong tâm nhĩ trái, tiền sử bị huyết khối… Những bệnh nhân này nên sử dụng van cơ học vì kháng đông cũng sẽ được chỉ định sau mổ suốt đời.

3.5 Thai kì:

Vì nguy cơ dị tật thai kì ở 3 tháng đầu (tuần 6 – tuần 12) của thuốc kháng đông, việc lựa chọn loại van cho phụ nữ trẻ và còn muốn có thai về sau cũng cần cân nhắc thận trọng.
Đối với van sinh học: Tránh được nguy cơ dị tật thai, nhưng van sẽ thoái hóa nhanh và phải mổ thay lại van mới trong thời gian sớm hơn, hoặc người mẹ có thai muộn, khi van sinh học đã thoái hóa và gây nặng hơn tình trạng suy tim.

Đối với van cơ học: Tránh được tình trạng thoái hóa van, nhưng phải ngưng kháng đông đường uống (Warfarin hoặc Acenocoumarol – Sintrom) trong 3 tháng đầu và sau 36 tuần, thay bằng thuốc kháng đông loại khác (Heparin). Tuy vậy, cần theo dõi sát sản phụ trong thời gian sử dụng Heparin, vì vậy rất khó áp dụng với bệnh nhân ở xa, không có điều kiện chăm sóc y tế tốt.

4. Kết luận:

Cho đến hiện nay, việc chọn lựa loại van để thay cho người bệnh vẫn là một vấn đề phức tạp cho nhà Phẫu thuật tim mạch, có nhiều yếu tố để quyết định. Người bác sĩ nên giải thích rõ ràng và chi tiết với bệnh nhân và người nhà để cùng đưa ra lựa chọn tối ưu và phù hợp nhất với hoàn cảnh.
BS VÕ TUẤN ANH

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Aazami M, Schafers HJ (2003) Advances in heart valve surgery. J Interv Cardiol 16:535–541
2. Jamieson WR, Gudas VM, Burr LH et al. (2009) Mitral valve disease: if the mitral valve is not reparable/failed repair, is bioprosthesis suitable for replacement? Eur J Cardiothorac Surg 35:104–110
3. Jamieson WR, Koerfer R, Yankah CA et al. (2009) Mitroflow aortic pericardial bioprosthesis: clinical performance. Eur J Cardiothorac Surg 36:818–824
4. Tsuyoshi Kaneko, Lawrence H. Cohn and Sary F. Aranki, (2013)Tissue Valve Is the Preferred Option for Patients Aged 60 and OlderCirculation, Volume 128, Issue 12


Saturday, September 17, 2016

BỆNH LÝ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ - NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT

1. ĐẠI CƯƠNG:

Tim là một trong những cơ quan quan trọng của cơ thể, có 4 buồng và được chia thành hai bên, tim bên trái giúp bơm máu giàu Oxy (máu động mạch) đi nuôi các cơ quan và tim bên phải bơm máu nghèo Oxy (máu tĩnh mạch) lên phổi để trao đổi khí. Để đảm bảo giòng máu đi theo một chiều nhất định, tim có chứa các van chống trào ngược, mỗi bên của tim có 2 van. Tim trái có van hai lá và van động mạch chủ, tim phải có van 3 lá và van động mạch phổi.

Hình 1: Bốn buồng tim, chia thành bên phải và bên trái

Van động mạch chủ ngăn cách giữa động mạch chủ và tâm thất trái, được ví như cửa ra vào của tim, khi van mở (tâm thu) sẽ cho phép dòng máu dễ dàng đi nuôi cơ thể, khi van đóng (tâm trương) dòng máu sẽ không bị trào ngược trở lại. Bình thường van động mạch chủ có 3 lá, đóng mở nhịp nhàng theo hoạt động của tim.

Hình 2: Van động mạch chủ đóng (tâm trương) và mở (tâm thu)



2. BỆNH LÝ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ:

Vì chức năng của van là mở giúp máu dễ dàng đi qua và đóng kín để chống trào ngược nên bệnh van động mạch chủ bao gồm hai hình thái:


-  Hẹp van động mạch chủ: Van động mạch chủ mở khó khăn, làm cho tim phải dùng sức nhiều hơn để bơm máu đi nuôi cơ thể.

Hở van động mạch chủ: Van động mạch chủ đóng không kín trong thời kì tâm trương, làm một lượng máu nhất định trong động mạch chủ trào ngược về tâm thất trái.

- Vừa hẹp vừa hở van động mạch chủ.


2.1. Triệu chứng và nguyên nhân:

Van động mạch chủ có thể bị bất thường bẩm sinh hoặc bị tổn thương sau khi sinh (mắc phải). Trong bệnh van động mạch chủ mắc phải, có bệnh van do thoái hóa (ở người già) và bệnh van do nguyên nhân hậu thấp (gặp ở người trẻ).





Hình 3: Lần lượt theo thứ tự: Van động mạch chủ bình thường, van động mạch chủ thoái hóa và van động mạch chủ hậu thấp (hình dưới)


Bệnh van động chủ bẩm sinh thường gặp nhất là van động mạch chủ hai mảnh (bicuspid aortic valve), lúc này, thay vì có 3 mảnh như bình thường, van động mạch chủ chỉ còn hai mảnh, vì vậy hoạt động của van sẽ bị ảnh hưởng. Tuy xuất hiện trước khi sinh ra, triệu chứng của bệnh thường xuất hiện ở giai đoạn trưởng thành Đặc biệt, van động mạch chủ hai mảnh thường đi kèm với bệnh giãn, phình động mạch chủ ngực lên, một bệnh lý có khả năng gây đột tử ở người trẻ.


Hình 4: Van động mạch chủ hai mảnh vôi hóa


Bệnh van động mạch chủ mắc phải thường gặp ở Việt Nam cho đến hiện nay vẫn là bệnh van hậu thấp, đây là quá trình tự miễn dịch phá hủy mô van trong một thời gian dài (hàng chục năm), hậu quả của 1 đợt nhiễm liên cầu khuẩn khi còn nhỏ và không được điều trị triệt để.

Ở các nước phương tây hiện nay, bệnh van hậu thấp đã gần như đi vào lịch sử, thay vào đó là bệnh van thoái hóa, xuất hiện ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, do van đã sử dụng nhiều năm và bắt đầu hư hại dần (cũng như các cơ quan khác trong cơ thể).

Triệu chứng chính của bệnh thường là khó thở khi gắng sức, khi bệnh diễn tiến nặng hơn thì khả năng gắng sức cũng giảm dần, ở giai đoạn cuối, bệnh nhân có thể khó thở ngay khi nghỉ ngơi và phải nằm đầu cao mới chịu được. Các triệu chứng khác bao gồm đau ngực, chóng mặt, ngất, phù chân… Chóng mặt và ngất diễn ra khi lượng máu bơm ra không đủ gây thiếu máu não thoáng qua.

2.2. Chẩn đoán bệnh van động mạch chủ:

Siêu âm tim (qua thành ngực) là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, không xâm lấn và cho kết quả chẩn đoán có độ chính xác cao.


Hình 5: Hẹp van động mạch chủ trên siêu âm


Bên cạnh đó, cần các xét nghiệm hỗ trợ khác như điện tâm đồ (ECG), chụp X quang ngực, xét nghiệm máu…

2.3. Điều trị bệnh lý động mạch chủ:

Điều trị chính cho đến hiện nay là thay van động mạch chủ, với một số trường hợp tổn thương đơn giản, có thể sửa và giữ lại van tự nhiên.   


Hình 6: Phẫu thuật thay van động mạch chủ (cơ học)


Hình 7: Phẫu thuật sửa van động mạch chủ


Có hai loại van đang được sử dụng hiện nay để thay cho bệnh nhân: Van cơ học và van sinh học (xin xem bài so sánh giữa hai loại van này tại đây). Bên cạnh đó, đối với các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao (lớn tuổi, nhiều bệnh đi kèm), bệnh nhân có thể được can thiệp thay van qua da (Transcatheter Aortic Valve Replacement – TAVR), đây là phương pháp mới và hứa hẹn, tuy nhiên vẫn chưa có kết quả theo dõi lâu dài về tử vong và biến chứng.


Hình 8: Van cơ học (trái) và van sinh học (phải)


Hình 9: Thay van động mạch chủ qua da (TAVR)


Để tiếp cận và thay van động mạch chủ, hiện nay nhà phẫu thuật tim đang có xu hướng thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn hơn với các đường tiếp cận nhỏ, nhằm làm giảm đau đớn cho bệnh nhân, giảm thời gian nằm viện và có tính thẩm mỹ cao hơn (xem thêm tại đây)


Hình 10: Đường mổ kinh điển so với đường mổ ít xâm lấn



2.4. Hồi phục sau mổ:

Hiện nay, phẫu thuật thay van động mạch chủ có tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng rất thấp, tuy vậy, các biến chứng nếu có bao gồm chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, loạn nhịp tim (block nhĩ thất), tai biến mạch máu não, tắc các lỗ mạch vành…


Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường được chăm sóc hồi sức 1 – 2 ngày nếu không có biến chứng và thường xuất viện sau 5 - 7 ngày. Khi mổ xong, loại thuốc quan trọng nhất mà bệnh nhân sử dụng là thuốc kháng đông, tùy theo loại van mà thời gian sử dụng kháng đông có thể là 6 tháng (van sinh học) hoặc vĩnh viễn (van cơ học). 

BS. VÕ TUẤN ANH