Saturday, November 26, 2016

PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ - NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT

Tim là một trong những cơ quan quan trọng của cơ thể, có 4 buồng và được chia thành hai bên, tim bên trái giúp bơm máu giàu Oxy (máu động mạch) đi nuôi các cơ quan và tim bên phải bơm máu nghèo Oxy (máu tĩnh mạch) lên phổi để trao đổi khí. Để đảm bảo giòng máu đi theo một chiều nhất định, tim có chứa các van chống trào ngược, mỗi bên của tim có 2 van. Tim trái có van hai lá và van động mạch chủ, tim phải có van 3 lá và van động mạch phổi. Van động mạch chủ ngăn cách giữa tâm thất trái và động mạch chủ, mạch máu lớn nhất dẫn máu đi nuôi cơ thể. Van giúp dòng máu không chảy ngược về tâm thất trái khi tim giãn ra để nhận máu về (thời kì tâm trương)

 
Hình 1: Van ĐMC mở trong thì tâm thu (bên trái) và đóng trong thời kì tâm trương (bên phải)

Bạn có thể được bác sĩ phẫu thuật tim tư vấn thay van động mạch chủ khi:
- Hở van động mạch chủ: Van động mạch chủ đóng không kín làm dòng máu chảy ngược xuống tâm thất trái khi tim giãn ra (thì tâm trương) .
- Hẹp van động mạch chủ: Van động mạch chủ mở không trọn vẹn làm hạn chế dòng máu đi nuôi cơ thể.


Hình 2: Hẹp van động mạch chủ (trái) và hở van động mạch chủ (phải)

Phẫu thuật van động mạch chủ có thể được thực hiện qua các đường mổ:
- Đường mổ kinh điển: Đường mở ngực giữa xương ức.
- Đường mổ ít xâm lấn: Đường mở ngực ở liên sườn 2 và đường mở ngực 1/2 xương ức phía trên.
Hình 3: Đường mở ngực giữa xương ức




Hình 4: Đường mở nửa xương ức (trái) và đường mở ngực liên sườn 2 (phải)


 Mô tả phẫu thuật:
Trước khi bác sĩ thực hiện phẫu thuật, người bệnh sẽ được gây mê toàn thân, giúp bạn ngủ và không có cảm giác đau.
Bạn và gia đình sẽ được tư vấn và chọn cách phẫu thuật phù hợp nhất, những trường hợp nguy cơ phẫu thuật cao, cấu trúc cơ thể không phù hợp hoặc phẫu thuật lại sẽ được thực hiện phẫu thuật kinh điển (đường mở giữa xương ức). Những trường hợp cấu trúc cơ thể thích hợp và mổ lần đầu sẽ được thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn.
Sau khi thực hiện các đường mổ cần thiết, bạn sẽ được kết nối với hệ thống máy tim phổi nhân tạo. Lúc này, tim và phổi của bạn sẽ ngưng hoạt động, và bác sĩ phẫu thuật có thể tiếp cận van động mạch chủ. Nếu van của bạn hư hại nhiều và không thể sửa chữa, bác sĩ sẽ cắt bỏ van cũ và thay vào 1 van nhân tạo.
Có hai loại van nhân tạo có thể được sử dụng cho bạn: Van cơ học và van sinh học. (Xin xem thêm bài lựa chọn van tim tại đây)
Van cơ học được làm từ hợp kim nhân tạo (titanium và carbon). Loại van này có thời gian tồn tại lâu hơn, giá thành thấp hơn. Tuy nhiên bạn phải uống thuốc kháng đông đến suốt đời để giúp ngăn hình thành cục máu đông làm kẹt van.
Van sinh học được làm từ các vật liệu tự nhiên, thường là màng tim heo hoặc màng tim bò. Loại van này tồn tại trong khoảng từ 10 – 20 năm trong cơ thể người, tùy theo tuổi của bệnh nhân. Tuy giá thành cao hơn và kém bền hơn, lợi thế của van sinh học là sau mổ 3 tháng bạn không còn cần phải uống thuốc kháng đông.





 Hình 4: Van cơ học (trái) và van sinh học (phải)

Nếu bạn có hẹp động mạch vành đi kèm, bác sĩ cũng sẽ thực hiện các cầu nối mạch vành trong cùng 1 lần mổ.
Sau khi kiểm tra van mới thay hoạt động tốt, bác sĩ phẫu thuật sẽ:
- Đóng vết mổ trên động mạch chủ.
- Đặt các ống xung quanh tim để dẫn máu ra ngoài, tránh ứ đọng máu tồn đọng xung quanh tim gây ra tình trạng chèn ép tim cấp, đây là 1 tình trạng cấp cứu rất nặng.
- Khâu các mũi chỉ thép quanh xương ức (phẫu thuật kinh điển) hoặc khâu cơ thành ngực (phẫu thuật ít xâm lấn).

3. Nguy cơ phẫu thuật:
- Chảy máu, có thể phải phẫu thuật lại để cầm máu.
- Nhiễm trùng vết mổ.
- Nhiễm trùng hô hấp, viêm phổi.
- Nhiễm trùng van tim nhân tạo.
- Rối loạn nhịp, có thể cần đặt máy tạo nhịp.
- Suy thận.
- Tai biến mạch máu  não.
- Nhồi máu cơ tim.
….
Với những tiến bộ ngày nay của phẫu thuật tim và gây mê hồi sức, tỉ lệ tai biến và biến chứng trong phẫu thuật van động mạch chủ đã giảm xuống rất thấp, ở mức < 5%.

4. Sau phẫu thuật:
Sau khi mổ, bạn được chuyển lên khu hồi sức chăm sóc đặc biệt khoảng 1 – 2 ngày nếu mọi thứ ổn định, sau đó bạn sẽ được nằm ở khu chăm sóc hậu phẫu khoảng 5 – 7 ngày và được xuất viện.
Bạn có thể có từ 2 đến 3 ống dẫn lưu ở ngực để dẫn lưu máu ra ngoài, các ống này thường được rút sau 1 – 2 ngày nếu không có chảy máu.
Bạn có thể có một đường truyền tĩnh mạch lớn ở cổ và các đường truyền nhỏ ở tay, chân để truyền dịch, các điều dưỡng sẽ theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn của bạn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở…).
Bạn sẽ được làm xét nghiệm máu thường xuyên đến khi xuất viện để đảm bảo tim và các cơ quan quan trọng vẫn hoạt động tốt.
Bạn sẽ được đặt 1 hoặc 2 dây điện cực tạm thời để đề phòng những rối loạn nhịp tim nguy hiểm, các dây này sẽ được rút sau 3 – 5 ngày khi nhịp tim của bạn ổn định.
Bạn sẽ được tư vấn tâm lý và hướng dẫn tập vật lý trị liệu hô hấp sau phẫu thuật.
Khi xuất viện, bạn cần khoảng 4 – 6 tuần để hồi phục hoàn toàn (xin tham khảo hướng dẫn bệnh nhân sau phẫu thuật van tim tại đây).

BS. VÕ TUẤN ANH


Sunday, November 20, 2016

CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT VAN TIM


Phẫu thuật van tim là một trong những phẫu thuật lớn, cần sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, làm cho tim và phổi người bệnh ngừng hoạt động trong một thời gian để bác sĩ phẫu thuật có thể sửa chữa những khiếm khuyết và hư hại của van hoặc thay một van mới. Chính vì vậy, hồi phục sau phẫu thuật van tim là một thử thách không nhỏ cho bệnh nhân. Việc đầu tiên, bạn cần nhớ mỗi người là một thực thể duy nhất, vì vậy, đáp ứng của mỗi cá thể với phẫu thuật sẽ không tương đồng. Tuy nhiên, vẫn có những đặc điểm chung để bạn và gia đình tham khảo và làm quen với một khởi đầu mới, cuộc sống sau phẫu thuật van tim.

1. Những vấn đề sau khi xuất viện:
Bạn cần khoảng 6 – 8 tuần đề phục hồi hoàn toàn sau phẫu thuật. Trong thời gian đó, bạn có thể gặp những vấn đề sau:
- Đau ngực ở vùng xung quanh vết mổ.
- Chán ăn, buồn nôn khi nhìn thấy thức ăn trong khoảng 2 – 4 tuần.
- Tâm trạng dao động, lúc vui lúc buồn, nặng nề hơn, có lúc bạn sẽ cảm thấy ức chế, trầm cảm.
- Thấy ngứa, tê ở sẹo mổ. Các triệu chứng có thể kéo dài đến 6 tháng.
- Táo bón, bạn cần bổ sung chất xơ, trái cây để giảm triệu chứng này. Nếu táo bón nặng, bác sĩ điều trị sẽ sử dụng các thuốc nhuận trường.
- Cảm thấy mệt mỏi, không được khỏe.
- Mất ngủ hoặc thức giấc giữa đêm. Triệu chứng này sẽ cải thiện sau 2 – 3 tháng.
- Hơi khó thở.
- Yếu hai tay trong 1, 2 tháng đầu tiên.
- Khi có những dấu hiệu trên, xin bạn và gia đình yên tâm, đây là những triệu chứng thông thường sau phẫu thuật tim và sẽ cải thiện theo thời gian.

2. Hoạt động và sinh hoạt thường nhật:
Bạn cần có người giúp đỡ liên tục trong khoảng 1 đến 2 tuần đầu tiên. Tuy vậy, người bệnh cần phải chủ động vận động trong quá trình hồi phục. Quá trình vận động cần bắt đầu sớm, và tăng dần từng ít một.
- Không nên nằm hoặc ngồi 1 chỗ quá lâu.
- Đi bộ rất tốt cho tim và phổi. Đi bộ chậm từng bước một khi mới bắt đầu và tăng dần tốc độ về sau.
- Thực hiện những công việc đơn giản và nhẹ nhàng trong nhà.
- Ngưng vận động khi có các dấu hiệu sau: Khó thở, chóng mặt hoặc đau ngực.

- KHÔNG thực hiện những động tác gây căng lồng ngực hoặc gây đau nhiều ở vết mổ. Ví dụ: Khiêng, nhấc vật nặng, tập các động tác vặn mình…
- KHÔNG lái xe ít nhất trong 4 – 6 tuần đầu tiên.
- Bạn cần khoảng 6 – 8 tuần không đi làm.
- KHÔNG đi du lịch trong 2 – 4 tuần đầu tiên.
- Bạn có thể bắt đầu quan hệ tình dục trở lại sau 4 tuần, hoặc khi bạn có thể leo 2 lầu hoặc đi bộ #500 m thoải mái.

3. Chăm sóc vết mổ:

Trong 6 tuần đầu sau phẫu thuật, bạn cần lưu ý khi vận động hai tay và nửa thân trên để giúp vết mổ lành tốt.

- KHÔNG:
+ Ưỡn người hoặc với về phía sau.
+ Để người khác kéo tay với bất kì lý do nào, thường nhất là thân nhân hay giúp bạn ngồi dậy bằng cách nắm tay bạn kéo lên.
+ Nhấc vật nặng hơn 2 kg trong 3 tháng đầu tiên.
+ Làm các hoạt động cần giơ tay cao hơn đầu.


Không nhấc vật nặng hoặc với tay ra sau


- Thực hiện các động tác sau chậm rãi và cẩn thận:
+ Đánh răng.
+ Xuống ghế hoặc xuống giường. Luôn giữ tay gần với thân mình khi thực hiện các động tác này.
+ Cúi người về phía trước

- Ngưng vận động khi bạn thấy căng ở vết mổ hoặc ở vùng xương ức. Nếu bạn nghe tiếng lục cục hoặc cảm thấy xương ức di chuyển bất thường khi vận động, ngưng hoạt động và liên hệ ngay với bác sĩ điều trị.
- Khi tắm, tuyệt đối không được làm ướt sẹo mổ trong vòng 1 – 2g tuần đầu tiên, nếu sẹo mổ bị nhiễm trùng, bạn cần tuân thủ tuyệt đối hướng dẫn của bác sĩ điều trị trực tiếp. Thay băng vết mổ theo hướng dẫn của nhân viên y tế. Tốt nhất bạn nên đến các cơ sở y tế gần nhà để chăm sóc vết mổ cho đến khi lành hoàn toàn.

4. Các hoạt động tự chăm sóc khác:
- Bác sĩ sẽ hướng dẫn bạn cách bắt mạch, kiểm tra mạch mỗi ngày và gọi điện thoại cho bác sĩ điều trị khi có bất thường (quá chậm hoặc quá nhanh). Lưu ý: Mạch bình thường vào khoảng 60 – 100 lần/phút.


 Bắt mạch cảnh hoặc bắt mạch quay

- Tập thở theo hướng dẫn của bệnh viện trong ít nhất 4 – 6 tuần đầu tiên.
- Nếu cảm thấy ức chế, trầm cảm, bạn nên nói chuyện với người thân hoặc bạn bè. Nếu triệu chứng không giảm, bạn cần gặp các chuyên gia tâm lý.
- Tiếp tục uống thuốc điều trị theo toa hướng dẫn của bác sĩ. Tuyệt đối không được ngưng thuốc nếu không có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa Tim mạch.
- Có thể bạn cần phải uống kháng sinh trước khi can thiệp thủ thuật hoặc nhổ răng. Vì vậy cần phải thông báo với nha sĩ hoặc bác sĩ về tình trạng bệnh tim của mình trước khi thực hiện thủ thuật.
- Sau khi thay van, bạn cần phải sử dụng kháng đông để tránh hình thành cục máu đông gây cản trở hoạt động van và các biến chứng nguy hiểm khác. Tuyệt đối không được ngưng kháng đông nếu không có ý kiến của BS chuyên khoa Tim mạch (xin xem thêm trong Bài Thông tin về Kháng đông)

5. Khi nào cần gọi bác sĩ:

- Khó thở hoặc đau ngực và triệu chứng không giảm khi nghỉ ngơi.
- Đau vết mổ không cải thiện.
- Mạch không đều, mạch chậm (< 55 lần/phút) hoặc nhanh (> 120 lần/phút)
- Nhức đầu nhiều, không cải thiện.
- Ho nhiều không cải thiện.
- Ho ra máu hoặc ho ra  đàm có vướng máu.
- Tác dụng phụ khi uống thuốc tim mạch.
- Tăng cân nhanh (> 1 kg/ 1 hoặc 2 ngày liên tiếp)
- Vết mổ đỏ, chảy dịch.
- Sốt > 38.5

- Khi đang uống kháng đông và có dấu hiệu sau:
+ Té nặng hoặc va chạm phần đầu.
+ Nhiều vết bầm máu mới xuất hiện ở da.
+ Chảy máu mũi, chảy máu răng nhiều, không cầm.
+ Đi tiểu ra máu hoặc nước tiểu hồng.
+ Đi tiêu ra máu hoặc tiêu ra phân đen.
+ Nhức đầu, chóng mặt, nôn ói nhiều và yếu nửa người.
+ Có thai hoặc có dự định có thai.

(Lưu ý: Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật tim nhằm cung cấp những thông tin chung và cơ bản cho người bệnh và thân nhân. Luôn luôn theo đúng hướng dẫn của bác sĩ điều trị trực tiếp nếu có sự khác biệt với tài liệu dưới đây.)

BS VÕ TUẤN ANH




Thursday, October 27, 2016

LA PITIÉ – SALPÊTRIÈRE – INSTITUT DE CARDIOLOGIE



Năm 2015, thông qua chương trình DFMSA của Đại sứ quán Pháp tại Việt Nam, được sự động viên và giúp đỡ nhiều từ PGS.TS Nguyễn Hoàng Định, trưởng khoa của tôi tại BV Đại học Y Dược TPHCM đồng thời với hậu thuẫn rất lớn từ gia đình, tôi may mắn được sang Paris học tập và làm việc 1 năm để nâng cao tay nghề. May mắn hơn, tôi được chọn vào một trong những trung tâm lớn nhất của Paris, cũng là của toàn nước Pháp, Hôpitaux Universitaires La Pitié Salpêtrière – Charles Foix, hay gọi tắt như các anh em tại đây là La Pitié. Với mục đích chia sẻ những gì đã được thấy và học tập, tôi viết bài này nhằm cung cấp những thông tin đơn giản nhất để những bạn có dự định sang Paris trong tương lai có thể lựa chọn và có cái nhìn sơ lược về bệnh viện này. 

1. Lịch sử hình thành:

- 1960: GS Christian CABROL thành lập đơn vị Phẫu thuật Tim, nằm trong khoa Phẫu thuật Tổng quát (Chirurgie Générale) của GS Gaston CORDIER.
- 7/1963: Ca phẫu thuật đầu tiên có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (Circulation Extracorporelle – CEC) để điều trị 1 bệnh nhân hẹp van động mạch phổi.
- 27/4/1968: Thực hiện ca ghép tim đầu tiên ở châu Âu và là ca ghép tim thứ 7 trên thế giới bởi Christian CABROL và Gérard GUIDAURON.
- 1972: Thành lập khoa Phẫu thuật Lồng ngực  – Tim mạch (Service de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire).
- 1985: Đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái đầu tiên.
- 2004: Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành toàn động mạch.
- 2006: Dụng cụ hỗ trợ thất trái dòng chảy liên tục Heartmate II.
- 2007: Thay van động mạch chủ qua da đầu tiên COREVALVE tại Pháp.
- 2010: Khánh thành phòng mổ hybride.



Hình 1: Giáo sư Christian CABROL, ảnh phải là équipe ghép tim đầu tiên tại Châu Âu (1968)

2. Cấu trúc của trung tâm:

Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực ban đầu nằm ở tầng 2 tòa nhà cấp cứu Gaston Cordier. Đến năm 2001 thì dời hẳn về tòa nhà mới với cái tên Viện Tim – Institut de Cardiologie, đến năm 2012, được nâng cấp thêm cánh phụ là cánh phía nam (L’aile Sud).



Hình 2: Tòa nhà Institut de Cardiologie


Tòa nhà Viện Tim gồm 5 tầng phía trên mặt đất và 2 tầng hầm, tầng hầm 2 có hệ thống nối với một số tòa nhà khác của bệnh viện nhằm tạo thuận lợi khi vận chuyển bệnh nhân, tránh tối đa vận chuyển ngoài trời, nhất là trong điều kiện thời tiết khắc nghiệt. Tầng trệt (rez-de-chausée) được thiết kế cho khu phòng khám (Consultations) và bệnh viện trong ngày (Hôpital de Jour), đây cũng là nơi có phòng sinh thiết tim dành cho các bệnh nhân sau ghép tim, một trong những hoạt động mà tôi may mắn được tham gia trong suốt 1 năm học tập tại đây.


Hình 3: Sinh thiết tim tại phòng sinh thiết

Như tất cả các tòa nhà khác, tầng trệt có cổng riêng cho xe cấp cứu, đây là nơi tiếp nhận các bệnh nhân nặng, cũng là nơi xuất phát của équipe ECMO ngoại viện hoặc équipe lấy tạng. Đơn vị vận chuyển các equipe thường là 360 degré, một công ty đặc trách vận chuyển y tế (transport médical), với những chiếc Citroen C5 và tiếng còi hụ đặc trưng. (http://www.360degresservices.com/)

Hình 4: Citroen C5 của 360 degré tại cổng cấp cứu

Tầng 1 của tòa nhà là Khu hồi sức Nội khoa (Réanimation médicale) với 18 giường và khu trại bệnh của khoa nội tim mạch. Cánh bắc của tầng 1 là khoa Hình ảnh học tim mạch và can thiệp tim mạch (Service de Radiologie cardiovasculaire et interventionelle) với 3 phòng can thiệp nội mạch, 2 máy CT và 1 máy cộng hưởng từ (IRM). Đây là nơi hội chẩn hình ảnh hàng tuần (thứ 3) của khoa Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch với GS Philippe CLUZEL, trưởng khoa Hình ảnh học với các trường hợp khó và đo đạc số liệu của các bệnh nhân thay van động mạch chủ qua da (TAVI).

Tầng 2 của tòa nhà là Khoa Nội Tim mạch (Service de Cardiologie Médicale) của GS Gilles MONTALESCOT  và 3 phòng thông tim và khu chăm sóc đặc biệt (Unité de Soins Intensifs de Cardiologie – USIC).

Tầng 3 là khu vực phòng mổ tim (bloc opératoire), hồi sức ngoại khoa (Réanimation chirurgicale) và đơn vị chăm sóc đặc biệt (Unité des soins intensifs - USI). Đây là khu vực làm việc chính của các bác sĩ phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê hồi sức. Có 7 phòng mổ tim hoạt động tại đây, trong đó có 1 phòng mổ nhiễm trùng (phòng 1 – salle ‘septique’), 1 phòng mổ dành cho đơn vị nhịp học (phòng 6), 1 phòng mổ hybride (phòng 7) và 4 phòng mổ tim tiêu chuẩn. Khoảng 25% số trường hợp phẫu thuật là cấp cứu (bóc tách động mạch chủ, phình động mạch chủ dọa vỡ - vỡ, bắc cầu động mạch vành, ghép tim, nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng cơ học, ECMO trung tâm…), 75% số trường hợp phẫu thuật chương trình (phẫu thuật van tim, bắc cầu mạch vành, phình động mạch chủ, đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái, thay van động mạch chủ qua da, clip van 2 lá [MITRACLIP]…).


Hình 5: Phòng mổ Hybride tại Pitié - Salpêtrière

Hình 6: Mitraclip 

Khu hồi sức hiện đại với 18 giường trong 18 phòng (chambre) chia thành 3 đơn vị 1, 2 và 3, mỗi đơn vị đều có 1 BS gây mê hồi sức và 1 nội trú gây mê hồi sức cùng 6 điều dưỡng liên tục theo dõi. Đây là khu vực ưu tiên cho bệnh nhân vừa mổ xong. Sau khi bệnh nhân ổn định hơn sẽ được chuyển sang đơn vị chăm sóc đặc biệt (USI), tại đây có 12 giường chia thành 2 đơn vị, mỗi đơn vị có 1 BS nội tim mạch và 4 điều dưỡng theo dõi liên tục. Trong trường hợp khu hồi sức không đủ giường bệnh, những bệnh nhân phẫu thuật đơn giản, nhanh (van động mạch chủ, bắc cầu mạch vành) sẽ được chuyển thẳng sang đơn vị chăm sóc đặc biệt).

Hình 7: Trang bị của 1 phòng hồi sức

Hình 8: Các phòng hồi sức trong 1 đơn vị

Hình 9: Khu vực theo dõi tại trung tâm mỗi đơn vị


Tầng 4 tòa nhà là trại bệnh với 43 giường trong 43 phòng riêng, chia thành 2 cánh, cánh Bắc hay cánh chính (Batiment Principal) và cánh Nam hay cánh phụ (Batiment Complémentaire). Cánh bắc có 24 giường và cánh nam có 16 giường. Các bệnh nhân hậu phẫu ổn định và các bệnh nhân tiền phẫu sẽ được chăm sóc tại đây. Theo dõi bệnh nhân ở trại bệnh là các bác sĩ nội tim mạch, bác sĩ phẫu thuật sẽ đi buồng mỗi sáng (chef de clinique và nội trú) để nắm tình hình bệnh nhân và xem vết mổ.

Hình 10: Cánh chính của khu trại bệnh

Tầng 5 của tòa nhà là văn phòng của các các giáo sư, các bác sĩ phẫu thuật viên chính (Praticiens Hospitaliers – PH), và các bác sĩ ở mức thấp hơn mà tôi không biết nên dịch là gì nên để nguyên – Chef de clinique. Ở đây cũng có các hội trường sức chứa lớn để tổ chức hội nghị - hội thảo khi cần thiết.

3. Hoạt động của trung tâm:

Trong giới hạn của bài viết, tôi xin đề cập đến hoạt động phẫu thuật vì không có số liệu của Khoa Nội Tim mạch và Khoa chẩn đoán hình ảnh. 

Nhân sự của khoa: Đứng đầu là GS Pascal LEPRINCE, các bác sĩ phẫu thuật viên chính (Praticiens hospitaliers – PH) bao gồm: BS Guillaume LEBRETON, BS Akhtar RAMA,  BS Eleodoro BARREDA, BS Mojgan LAALI. 5 bác sĩ phụ mổ (Chef de clinique) và nội trú (số lượng thay đổi theo từng học kì).


Hình 11: Tác giả cùng BS Lương Ngọc Trung chụp ảnh với GS Pascal LEPRINCE và
 BS Guillaume LEBRETON tại Académie de Médicine

Là người đi học, bạn sẽ được phân công công việc gì? DFMSA thực sự vẫn được giao công việc như một nội trú (Faisant Fonction d'Interne - FFI), số lượng nội trú như đã nói ở trên, thay đổi theo từng năm. Nội trú tại Pitié thực sự là một nhóm 'đa quốc gia' (groupe international), năm tôi đi học có 2 người Pháp, 1 người Thụy Sĩ, 2 người Italie và 2 người Việt Nam. Công việc chính của nội trú ngoại khoa, như ở mọi nơi, là trong phòng mổ. Một ca mổ bao gồm phẫu thuật viên chính (PH), chef de clinique và nội trú. Vì lý do đó, nội trú thường được xếp phụ hai, bạn sẽ thấy khá nhàm chán khi mới bắt đầu. Tuy vậy, với 5 chef de clinique cho một trung tâm lớn như Pitié là không đủ, họ thường bị điều động đi khắp nơi, vì thế, nếu kĩ năng tốt, bạn có thể được GS giao công việc của chef de clinque trong phòng mổ cũng như ECMO ngoại viện. Khi bạn làm ở vị trí chef de clinique, các PH sẽ cho bạn cơ hội làm chính các miệng nối mạch vành, van động mạch chủ, thay van động mạch chủ qua da... Đây là một cơ hội rất lớn cho các bạn nâng cao tay nghề, vì những PH ở Pitié thực sự là những bác sĩ phẫu thuật xuất sắc. Một công việc khác cũng không kém phần thú vị và cực nhọc, đó là trực gác (garde), bạn sẽ được giao một điện thoại nội bộ (Digital Enhanced Cordless Telephone -  D.E.C.T), và tất cả các nơi trong Insitut hoặc bệnh viện sẽ gọi đến số điện thoại này đầu tiên khi có vấn đề, cả nội hay ngoại khoa, nhiệm vụ của người trực là giải quyết các vấn đề nhỏ và báo cáo lại các vấn đề lớn hơn cho chef de clinque hoặc PH trực hôm đó. Các đêm trực ở đây thường là các đêm trắng, vì là 1 trong những trung tâm lớn nhất ở Paris, số lượng bệnh nhân cấp cứu cần ECMO hoặc phẫu thuật cấp cứu là rất lớn, bạn sẽ thường xuyên gặp bóc tách động mạch chủ, phình động mạch chủ dọa vỡ,  hẹp nặng thân chung động mạch vành trái (Tronc commun de l'artere coronaire gauche), ghép tim... Đây cũng là cơ hội để học tập chiến lược xử trí bệnh nhân. Những buổi trực cũng giúp bạn nâng cao đáng kể tiếng Pháp (nếu bạn cần) vì nghe bác sĩ người Pháp báo những vấn đề của bệnh nhân vào 2 giờ sáng là một việc không hề đơn giản. Trên đây là một  phần công việc, thử thách và lợi ích của một người nước ngoài đi học tại Pitié, tôi sẽ để các bạn tự khám phá thêm và xin tiếp tục với các hoạt động thường niên của khoa.

Hình 12: Một nội trú được chef de clinique hướng dẫn lấy động mạch ngực trong bên phải

Mỗi năm, khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch của Trung tâm mổ > 2000 bệnh nhân, chủ yếu là bệnh nhân người lớn với gần như tất cả các dạng bệnh lý tim mạch, 2/3 trong số đó là phẫu thuật có sử dụng máy tim phổi nhân tạo (CEC), phần còn lại là các trường hợp hỗ trợ tim (ECMO), thay van động mạch chủ qua da và phẫu thuật động mạch cảnh…

Hình 13: Số liệu phẫu thuật từ 2010 - 2013

Phẫu thuật được thực hiện nhiều nhất là phẫu thuật van tim, chủ yếu là thay van động mạch chủ. Năm 2013, trung tâm đã thực hiện hơn 700 bệnh nhân, trong đó có 500 trường hợp thay van đơn thuần, 210 trường hợp van + bắc cầu động mạch vành, 60 trường hợp sửa van 2 lá và 110 trường hợp thay van động mạch chủ qua da (biểu đồ).

Hình 14: Số liệu phẫu thuật van tim 2010 - 2013

Hình 15: TAVI

Hình 16: Tác giả chụp ảnh cùng GS Jean-Philippe Collet, một trong những chuyên gia về TAVI

Loại phẫu thuật nhiều thứ hai được thực hiện là phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, từ năm 2007 – 2013, có 3435 bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó 2985 bệnh nhân là bắc cầu mạch vành đơn thuần và 900 bệnh nhân có phẫu thuật van tim đi kèm. Kĩ thuật được thực hiện là sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể có ngưng tim và dùng hai động mạch ngực trong kiểu chữ Y làm mảnh ghép.

Hình 17: Số liệu phẫu thuật bắc cầu mạch vành 2010 - 2013

Hình 18: Lấy động mạch ngực trong bên phải - Phẫu thuật bắc cầu mạch vành toàn động mạch

Nhắc đến Pitié – Salpêtrière thì không thể bỏ qua chương trình hỗ trợ thất trái và ghép tim. Duy trì truyền thống là nơi đầu tiên ghép tim tại châu Âu, Trung tâm Tim mạch tại đây luôn là một trong những đơn vị thực hiện nhiều ca ghép tim nhất nước Pháp. Năm 2015, bệnh viện thực hiện 100 trường hợp ghép tim, trung bình 2 ca/tuần, đây là 1 con số không hề nhỏ cho một trong những phẫu thuật phức tạp và đòi hỏi theo dõi, chăm sóc rất tốt để duy trì chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Đối với dụng cụ hỗ trợ thất trái, năm 2013, Trung tâm đã thực hiện 9 trường hợp tim nhân tạo toàn bộ (Coeur artificiel total – Cardiowest), 49 trường hợp hỗ trợ thất trái (18 Heartmate II, 5 Jarvik và 17 Heartware).

Hình 19: Số liệu phẫu thuật đặt máy hỗ trợ tim

Hình 20: Số liệu ghép tim từ 2004 - 2012

Hình 21: Số liệu ghép tim của Pitié – Salpêtrière so với các trung tâm khác

Như vậy có thể thấy Trung tâm Tim mạch của  bệnh viện Pitié – Salpêtrière là một trong những trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn nhất nước Pháp với bề dày lịch sử lâu đời cùng équipe mạnh và trang thiết bị đầy đủ. Tôi đã rất may mắn được đến học tập và làm việc tại đây trong 1 năm, tuy không dài nhưng cũng giúp mở rộng tầm mắt và hiểu biết. Như đã nói trên, bài viết nhằm chuyển tải những điểm chính yếu nhất cho các bạn có dự định sang Pháp học tập và nâng cao tay nghề tham khảo, vẫn còn rất nhiều thiếu sót, mong các anh chị và những người đi trước đóng góp bổ sung thêm.



BS VÕ TUẤN ANH

Sunday, October 23, 2016

Thuốc kháng đông Sintrom và những điều cần biết

1. Đại cương:

Khi thành mạch máu bị tổn thương, máu trong lòng mạch sẽ thoát ra ngoài gây chảy máu, tụ máu. Để cầm máu, cơ thể có một cơ chế phức tạp và hài hòa giữa các yếu tố đông máu để hình thành cục máu đông và bít chỗ tổn thương trên thành mạch. Đây là cơ chế hình thành các cục máu đông có lợi (beneficial blood clot) và là một trong những cơ chế bảo vệ quan trọng nhất của cơ thể. Tuy vậy, nếu cục máu đông hình thành một cách bất thường trong các buồng tim hoặc trong lòng mạch, nó có thể làm tắc các mạch máu tại chỗ hoặc đi đến các mạch máu nhỏ hơn để và gây tắc các mạch máu này, gây ra tai biến mạch máu não (stroke), đột quỵ do tim (heart attack), huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi. Ở những bệnh nhân có vật liệu nhân tạo có tiếp xúc trực tiếp với máu, đặc biệt là vật liệu nhân tạo trong tim (van tim nhân tạo), cơ chế đông máu bình thường sẽ dẫn đến hình thành các cục máu đông trên các vật liệu này và gây hư hỏng van hoặc gây tắc mạch (như đã đề cập ở trên). Để ngăn ngừa loại máu đông có hại này, các bác sĩ sử dụng thuốc kháng đông. Có nhiều loại thuốc kháng đông được sử dụng với cơ chế hoạt động khác nhau, trong phạm vi nhỏ của 1 bài viết, xin được đề cập đến một trong những thuốc kháng đông được sử dụng rất thường xuyên trong phẫu thuật tim mạch: Thuốc kháng Vitamin K.



Thuốc kháng Vitamin K có nhiều loại, trong đó được sử dụng phổ biến bao gồm Coumadin (Warfarin), Previscan (Fluindione) và Sintrom (Acenocourmarol). Trong đó Sintrom là loại được thường được dùng nhất ở Việt Nam, vì vậy, để tiện theo dõi, từ đây cụm từ “thuốc kháng Vitamin K” sẽ được thay thế bằng Sintrom.



Coumadin (Warfarin) với hàm lượng trên viên thuốc và màu thay đổi theo hàm lượng




2. Sintrom hoạt động thế nào?

Để hình thành cục máu đông hiệu quả, cơ thể cần các yếu tố đông máu (clotting factors), trong đó có một số yếu tố cần Vitamin K để tổng hợp. Thuốc kháng Vitamin K ức chế sự tổng hợp của các yếu tố đông máu này, ngăn chặn sự hình thành và phát triển của cục máu đông có hại cho cơ thể.
Sintrom bắt đầu có tác dụng trong vòng 24 tiếng sau liều đầu tiên và cần khoảng 7 – 10 ngày để có tác dụng đầy đủ.

3. Khi nào người bệnh được chỉ định Sintrom?

Như đã đề cập ở trên, bác sĩ chỉ định Sintrom để ngăn ngừa sự hình thành của cục máu đông có hại cho cơ thể. Vì vậy, Sintrom thường được sử dụng trong các trường hợp sau đây:
- Rung nhĩ (một loại rối loạn nhịp tim).
- Van nhân tạo trong tim.
- Huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Thuốc có thể được sử dụng phối hợp với các thuốc kháng đông khác trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử huyết khối trước đó (Tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi…).

Van cơ học, một chỉ định quan trọng của Sintrom


4. Uống Sintrom như thế nào?

Sintrom được sử dụng 1 lần trong ngày, thời gian uống thuốc trong ngày không ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc. Tuy vậy, để chắc chắn, người bệnh nên uống Sintrom vào cùng 1 giờ mỗi ngày. Sintrom có thể uống lúc no hoặc đói, và có thể sử dụng uống chung với các loại thuốc khác.
Người bệnh cần tuân thủ tuyệt đối liều lượng thuốc theo hướng dẫn của bác sĩ, không được bỏ hoặc uống hai lần cùng 1 liều lượng. Nếu quên uống thuốc, người bệnh cần uống sớm nhất khi đã nhớ TRONG CÙNG NGÀY, KHÔNG UỐNG GẤP ĐÔI LIỀU CỦA NGÀY HÔM SAU để bù cho ngày hôm trước. Nếu quên thuốc hoặc uống thuốc quá liều, người bệnh cần đến cơ sở y tế gần nhất có xét nghiệm đông máu để kiểm tra sớm nhất có thể.

5. Xét nghiệm máu:

Vì liều lượng của Sintrom thay đổi ở mỗi bệnh nhân, bác sĩ cần làm xét nghiệm máu hàng ngày trong những ngày đầu uống thuốc để xác định liều cụ thể của từng người. Xét nghiệm được thực hiện được gọi là INR (International Normalized Ratio), được thể hiện bằng một con số cụ thể, nếu INR thấp quá thì tăng nguy cơ hình thành cục máu đông, ngược lại INR quá cao làm tăng nguy cơ xuất huyết.

 Tùy theo bệnh lý mà bác sĩ quyết định mức độ INR trong giới hạn nào, ví dụ bệnh nhân van hai lá cơ học cần INR từ 2.5 – 3.5, bệnh nhân van động mạch chủ cơ học cần INR từ 2 – 3. Khi INR của người bệnh đã đạt được mục tiêu và ổn định, người bệnh sẽ được thực hiện xét nghiệm INR hàng tháng (ngắn hơn hoặc dài hơn tùy theo trung tâm) để theo dõi định kì nhằm duy trì mức INR đúng mục tiêu.


Máy kiểm tra INR cầm tay


6. Tác dụng phụ của Sintrom:

Gây dị tật thai nhi trong 3 tháng đầu của thai kì. Bệnh nhân đang sử dụng Sintrom mà có thai cần đi khám sớm nhất để được tư vấn cụ thể.

Vì là thuốc kháng đông, tác dụng phụ thường gặp nhất của Sintrom là chảy máu. Tuy vậy, ngay cả ở mức INR mục tiêu, người bệnh vẫn có thể bị chảy máu nhỏ (minor bleeding), các vị trí chảy máu nhỏ bao gồm:

- Chảy máu răng lợi khi đánh răng.
- Chảy máu mũi lượng ít.
- Kinh nguyệt hơi nhiều hơn bình thường.
- Chảy máu ở các vết thương nhỏ ngoài da.

Chảy máu quan trọng (Major bleeding) hiếm gặp hơn nhưng lại là biến chứng nghiêm trọng, bệnh nhân cần nhập viện ngay khi có các dấu hiệu sau:

- Thay đổi màu nước tiểu sang đỏ hoặc nâu (xuất huyết đường niệu) hoặc màu phân sang đỏ/đen (xuất huyết tiêu hóa).
- Nôn ói ra máu đỏ hoặc dịch lợn cợn đen (xuất huyết tiêu hóa).
- Ho ra máu hoặc ho ra đàm vướng máu.
- Nhức đầu dữ dội hoặc yếu liệt, hôn mê (xuất huyết não).
- Chảy máu răng lợi hoặc chảy máu mũi nhiều, không cầm.
- Cường kinh và rong kinh kéo dài.

7. Các thuốc cần tránh sử dụng chung với Sintrom:

Đối với thuốc không cần kê đơn, người bệnh cần lưu ý:

- Paracetamol (Efferalgan, Panadol...): Không quá 2000 mg/ngày

- Thuốc cần tránh:
+ Ibuprofen.
+ Naproxen.
+ Aspirin.
+ Thuốc có nguồn gốc thảo dược: Nên tránh, trừ khi được bác sĩ kê toa:
     + Nhân sâm.
     + Gingko biloba.
     + Dầu cá.
     + Acid béo Omega 3.

8. Chế độ ăn cho người sử dụng Sintrom:

- Bên cạnh các thuốc nêu trên, thức ăn cũng có thể thay đổi tác dụng của Sintrom, vì trong thức ăn có Vitamin K. Cần một chế độ ăn hợp lý và được kiểm soát chặt chẽ nhằm giảm thiểu ảnh hưởng của thức ăn đối với chỉ số INR. Người bệnh cần giữ chế độ ăn không thay đổi, không nhất thiết phải dừng các món ăn có chứa vitamin K, ví dụ nếu người bệnh ăn mỗi ngày 1 chén canh rau xanh thì cần duy trì mỗi ngày, không thay đổi thói quen.

- Lượng bia rượu nên uống mỗi ngày: 350 ml bia, 120 ml rượu vang, 45 ml rượu mạnh.

- Các loại thức ăn giàu Vitamin K:
Măng tây (asparagus), bơ, bông cải xanh (broccoli), bắp cải, các loại rau xanh, rong biển, các loại đậu, hành lá, mù tạt, trà xanh, xoài...



9. Kết luận:

Thuốc kháng Vitamin K (Sintrom tại Việt Nam) là một trong những loại thuốc quan trọng được sử dụng rộng rãi, đặc biệt trong phẫu thuật van tim. Tác dụng của thuốc thay đổi theo từng bệnh nhân, được theo dõi bằng chỉ số INR và bị ảnh hưởng khá nhiều bởi chế độ ăn. Sử dụng thuốc liều quá thấp hoặc quá cao đều có thể gây ra những tác hại, đôi khi rất lớn đối với bệnh nhân. Người bệnh cần tuân thủ tuyệt đối liều lượng thuốc được bác sĩ kê toa, nếu quên uống hoặc uống quá liều cần đi khám sớm tại cơ sở y tế để được xử trí phù hợp.

BS VÕ TUẤN ANH