Tuesday, April 5, 2016

ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU TIM – THẤT TRÁI VÀ GỐC ĐỘNG MẠCH CHỦ

ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU TIM – THẤT TRÁI VÀ GỐC ĐỘNG MẠCH CHỦ


1. Tâm thất trái (Left ventricle):

Thất trái được chia thành hai phần: 

Phần buồng nhận (inlet) được giới hạn bởi bộ máy van 2 lá. Phần cơ bè của thất trái (apical trabeculation) nằm tập trung ở vùng mỏm thất trái, các dải cơ bè thất trái mỏng và mịn hơn nhiều so với thất phải. Đây là đặc điểm nhận dạng để phân biệt hai buồng thất trên hình ảnh thất đồ (ventriculogram) và siêu âm tim.



Hình 1: Thất phải đồ (hình trái) cho thấy cơ bè dày của thất phải, thất trái đồ (hình phải) cho thấy cơ bè của thất trái mảnh và mịn.

Phần buồng tống (oulet) nâng đỡ van động mạch chủ, bao gồm phần cơ và phần sợi, đặc điểm này khác với phần phễu thất phải, được cấu tạo hoàn toàn bằng cơ. Phần vách (septal portion) của buồng tống thất trái được cấu tạo chủ yếu bằng cơ, trong khi phần sau và phần ngoài được cấu tạo từ phần sợi, liên tục với màn van 2 lá – van động mạch chủ (aortomitral curtain).



Hình 2: Ba phần của thất trái.

Nhánh trái của hệ thống dẫn truyền đi vào đường ra thất trái phía sau vách liên thất phần màng, ngay dưới mép van của lá vành phải (right coronary cusp – RCC) và lá không vành (non coronary cusp – NCC) của van động mạch chủ. Sau khi đi 1 đoạn ngắn trong vách liên thất, nhánh trái chia thành nhánh trước, nhánh vách và nhánh sau.


Hình 3: Nhánh trái của hệ thống dẫn truyền

2. Van động mạch chủ (Aortic valve):

Van động mạch chủ là một phần của gốc động mạch chủ, với chức năng đảm bảo dòng máu chảy 1 chiều và dòng chảy song song (laminar flow), bên cạnh đó còn đảm bảo lưu lượng máu vào các động mạch vành.

2.1. Gốc động mạch chủ (Aortic root):

Gốc động mạch chủ cắm sâu vào nền tim, phía trước là gốc động mạch phổi, phía sau là van 2 lá và van 3 lá. Gốc động mạch chủ và các van nhĩ thất tiếp giáp với nhau qua khung sợi của tim (fibrous skeleton), bao gồm cả 2 tam giác sợi (trigone).


Hình 4: Van động mạch chủ và các cấu trúc xung quanh

Gốc động mạch chủ được giới hạn ở trên là khớp nối xoang - ống (Sinotubular Junction – ST Junction) và ở dưới là đường ra thất trái (Left Ventricular Outflow Tract – LVOT). Cấu trúc này gồm 3 thành phần: Các xoang Valsalva (Sinuses of Valsalva), vòng van động mạch chủ (annulus) và các lá van động mạch chủ. Các cấu trúc này sẽ được mô tả lần lượt trên xuống dưới theo hướng nhìn của PTV chính.


Hình 5: Gốc động mạch chủ (cắt dọc)



Hình 6: Gốc động mạch chủ và đường mở động mạch chủ

* Khớp nối xoang ống (ST Junction):

Đây là một gờ nhỏ nằm ngang cấu tạo bởi collagen và sợi elastic, nằm vòng quanh phía trên các xoang Valsalva và các mép van động mạch chủ (commissures). Tỉ lệ đường kính ST Junction với vòng van vào khoảng 0.9 ở người trẻ, ở người già, khớp nối có khuynh hướng giãn ra nên tỉ lệ này tăng lên trên 1.


Hình 7: Khớp nối xoang ống, xoang Valsalva và vòng van động mạch chủ


Hình 8: Gốc động mạch chủ, vòng tròn xanh là khớp nối xoang ống, vòng đỏ là vòng van động mạch chủ

* Các xoang Valsalva:

Các xoang Valsalva là chỗ phình ra của mô động mạch chủ, giới hạn phía trên là khớp nối xoang ống, phía dưới là vòng van động mạch chủ. Xoang vành trái (Left coronary sinus) có kích thước nhỏ hơn xoang vành phải (Right coronary sinus) và xoang không vành (Non coronary sinus). Chu vi của gốc động mạch chủ ngang qua các xoang Valsalva thường lớn hơn 50% so với chu vi ngang qua khớp nối xoang ống.


Hình 9: Các xoang Valsalva, hình bên trái cho thấy xoang vành trái nhỏ hơn 2 xoang còn lại

Động mạch vành phải và động mạch vành trái xuất phát từ các xoang Valsalva tương ứng, với lỗ vành phải nằm cao hơn lỗ vành trái.


Hình 10: Phân bố vị trí lỗ vành trái (hình trên) và lỗ vành phải (hình dưới) cho thấy lỗ vành phải thường nằm cao hơn lỗ vành trái (theo A. Carpentier)

* Vòng van động mạch chủ: 

Vòng van động mạch chủ là cấu trúc sợi hình vỏ sò (scallop – shaped), theo hình dạng của các xoang Valsalva. Vòng van bám vào các tam giác sợi, màn van 2 lá – van động mạch chủ, và các vách liên thất phần cơ và phần màng. Đáy của vòng van tại vị trí xoang không vành thường thấp nhất. Mặt phẳng đi ngang 3 điểm thấp nhất của vòng van hợp với mặt phẳng van 2 lá một góc 120 độ.


Hình 11: Góc giữa mặt phẳng vòng van 2 lá và mặt phẳng vòng van động mạch chủ

Vùng nối giữa gốc động mạch chủ và đường ra thất trái được tạo thành bởi 3 cấu trúc sợi dạng tam giác. 

Tam giác sợi giữa xoang vành phải và không vành liên quan mật thiết với thể sợi trung tâm (central fibrous body), qua đó là nút nhĩ thất và bó His.

Tam giác sợi giữa xoang vành trái và không vành liên quan mật thiết với màn van 2 lá – van động mạch chủ (AM curtain)

Tam giác sợi giữa xoang vành phải và vành trái liên tục với vách liên thất phần cơ ở đáy và phần màng ở đỉnh.


Hình 12: Các tam giác sợi dưới vòng van và các cấu trúc nguy cơ

* Các cấu trúc nguy cơ:

Trong phẫu thuật thay van động mạch chủ, các cấu trúc có thể bị tổn thương bao gồm:

- Bó His: Nằm ngay dưới mép van vành phải – không vành.

- Van 2 lá: Nằm dọc theo xoang Valsalva vành trái – không vành.

- Thân chung động mạch vành trái (Left main coronary artery): Nằm phía sau mép van vành phải – vành trái.


Hình 13: Các cấu trúc nguy cơ nhìn từ hướng PTV chính

2.2. Van động mạch chủ:

Van động mạch chủ bình thường có 3 lá van hình bán nguyệt (semilunar). Mỗi lá van đều có 3 thành phần:

- Bản lề (hinge).
- Bụng van (belly).
- Diện áp (Coapting surface).

Bụng van hợp với xoang Valsalva tương ứng để tạo thành một khoảng không dạng cầu (sphere).

Diện áp là cấu trúc nằm ở bờ van (còn gọi là lunula – Ghost không dịch được), có cấu trúc sợi mỏng, chiều cao khoảng 2 – 3 mm. Tại điểm giữa của các lá van có một cấu trúc sợi dày lên được gọi là nốt Arantius (nodule of Arantius), các nốt này giúp cho các lá van áp lại tốt hơn, đảm bảo hoạt động của van động mạch chủ.



Hình 14: Các cấu trúc của lá van động mạch chủ

Các hằng số hình học (Geometric constant) của lá van động mạch chủ:

Chiều cao (H)/ Chiều dài (L) tại bờ tự do = 0.9

Chiều cao của diện áp (h)/ Chiều cao lá van (H) = 1/4.

Chu vi vòng van (C)/ chiều dài lá van (L): C = 1/5L. 
Các hằng số này có vai trò quan trọng khi sửa van động mạch chủ.


Hình 15: Các thông số hình học của lá van động mạch chủ


TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Anatomy, Dimensions, and Terminology, Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery, 4th ed., Elsevier 2013.

2. Carpentier's reconstructive valve surgery, 1 ed., Saunders 2010.

3. Surgical anatomy of the heart, Cardiac Sugery in the Adult, 4th ed, Mc.Graw.Hill 2013

BS.VÕ TUẤN ANH


Author:

2 comments:

  1. Bài viết của Anh thêm nhiều thông tin bổ ích và hệ thống kiến thức

    ReplyDelete
  2. Tuyệt vời quá, em đang dịch bài bí một số từ, bài của bác đã giúp em rất nhiều. Bác cố gắng up nhiều bài hay nữa lên nhé. Cám ơn bác.

    ReplyDelete