Saturday, April 16, 2016

ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU TIM NHĨ TRÁI VÀ BỘ MÁY VAN HAI LÁ


1. Nhĩ trái (Left atrium):

Giống như nhĩ phải, nhĩ trái cấu tạo bởi 3 phần: Tiểu nhĩ (appendage), phần tiền đình (vestibule) và phần tĩnh mạch (venous). Tuy nhiên, ở nhĩ trái, phần tĩnh mạch lớn hơn tiểu nhĩ, chỗ nối hai phần với nhau hẹp và không có sự hiện diện của mào tận cùng. Ở nhĩ phải, các dải cơ bè trải dài từ tiểu nhĩ đến hết bờ ngoài của vùng tiền đình, trong khi đó, các dải cơ bè của nhĩ trái chỉ giới hạn trong tiểu nhĩ, vì vậy, nhĩ trái gần như trơn láng toàn bộ.

Hình 1: Cấu trúc nhĩ trái nhìn từ bên trái 


Hình 2: Cấu trúc nhĩ trái nhìn từ hướng PTV chính

2. Bộ máy van 2 lá (mitral valve):

Theo tác giả Carpentier, van 2 lá gồm các thành phần sau: 

- Vùng nối van – nhĩ (atrio-valvular junction).

- Các lá van.

- Hệ thống treo van (Valve suspension system).

Hình 3: Các thành phần của van 2 lá

2.1. Vùng nối van – nhĩ (Atrio – valvular Junction):

Vùng nối này được nhận định tương đối dễ dàng dựa vào sự khác biệt màu sắc giữa các cấu trúc: Nhĩ trái màu hồng nhạt trong khi các lá van có màu vàng nhạt. Vùng nối van – nhĩ xác định bản lề (hinge) của van, là nơi vận động của lá van bắt đầu. Bản lề giúp xác định vị trí của vòng van (annulus fibrosus), vòng van là cấu trúc không thể nhìn thấy được khi nhìn từ mặt nhĩ, cách bản lề van 2mm về phía ngoài. Vòng van rất quan trọng trong phẫu thuật van 2 lá vì các mũi chỉ dù có hay không có đệm (pledget) đều được đặt qua cấu trúc này.

Vòng van 2 lá (annulus fibrosus) thật sự là một dải mô sợi liên kết không liên tục, chỉ hiện diện ở vùng bám của lá sau van 2 lá. Vòng van sợi không tồn tại ở chỗ bám của lá trước van 2 lá vì thực tế mô van là sự liên tục của màn van 2 lá – van động mạch chủ (aortomitral curtain) trải dài từ vòng van động mạch chủ đến nền của lá trước van 2 lá. Tại mỗi điểm tương ứng với hai mép van (commissure), vùng nối van – nhĩ dày lên để hình thành hai tam giác sợi (fibrous trigone): Tam giác sợi trước bên (anterolateral trigone) và tam giác sợ sau trong (posteromedial trigone).

Hình 4: Vùng nối van nhĩ, bản lề van 2 lá, vòng van và các tam giác sợi

Vòng van 2 lá có hình dạng yên ngựa (saddle-shape), với hai điểm thấp nhất là 2 tam giác sợi và hai điểm cao nhất là hai điểm giữa của vòng van trước và vòng van sau.

Hình 5: Dạng yên ngựa của vòng van 2 lá

Trong phẫu thuật, cần lưu ý 4 cấu trúc liên quan chặt chẽ với vòng van 2 lá, bao gồm:

- Động mạch mũ (LCx) chạy giữa nền của tiểu nhĩ trái và mép van trước, các vùng nối van – nhĩ khoảng 3 – 4 mm, sau đó chạy xa khỏi vòng van sau.

- Xoang vành (coronary sinus) chạy dọc theo vòng van sau, ban đầu nằm ngoài động mạch, sau đó bắt chéo động mạch để vào trong, cách vòng van khoảng 5mm.

- Bó His nằm gần tam giác sợi sau trong.

- Lá không vành và lá vành trái của van động mạch chủ liên quan mật thiết với nền lá trước van 2 lá, đáy của các lá van này cách vòng van 2 lá từ 6 – 10 mm.

Hình 6: Các cấu trúc liên quan của vòng van 2 lá

2.2. Lá van 2 lá (mitral leaflets):

Van 2 lá bao gồm 2 lá van: Lá trước (anterior leaflet) và lá sau (posterior leaflet), ngăn cách nhau bởi 2 mép van (commissures). Lá trước và lá sau có kích thước và vị trí bám khác nhau: Lá trước lớn hơn, có chỗ bám vào vùng nối van – nhĩ ngắn, chiếm 1/3 vòng van, lá sau nhỏ hơn chiếm 2/3 vòng van, vì vậy, diện tích thực của hai lá van là bằng nhau.

Hình 7: Cấu tạo của lá trước và lá sau van 2 lá, diện áp của 2 lá van

Lá trước van 2 lá, còn gọi là lá động mạch chủ (aortic leaflet), có dạng hình thang (trapezoid), đáy của lá trước dính với màn van 2 lá – van động mạc chủ (aortomitral curtain), giới hạn 2 bên là 2 tam giác sợi. Bờ tự do của lá trước có dạng lồi nhẹ (slight convex). Lá trước van 2 lá được chia thành 2 phần: Phần gần còn gọi là phần nhĩ (atrial zone), đều, mỏng và trong suốt; Phần xa, còn gọi là phần diện áp (zone of coaptation) không đều, dày hơn do có nhiều dây chằng bám vào. Phần diện áp dài khoảng 7 – 9 mm, đảm bảo van kín trong quá trình hoạt động. Trong thì tâm trương, lá trước van 2 lá chia thất trái thành 2 vùng, vùng buồng nhận (inlet) và buồng tống (outlet).

Hình 8: Phần diện áp và phần nhĩ của các lá van, sự phân chia thất trái của lá trước van 2 lá trong thì tâm trương

Lá sau van 2 lá, còn gọi là lá thành (mural leaflet), bám vào 2/3 vòng van. Bờ tự do của lá sau được phân chia (scallop) rõ rệt thành 3 phần bởi 2 “chẻ” (cleft): Phần trước (anterior), phần giữa (middle) và phần sau (posterior) hay P1, P2, P3 theo thứ tự trên. Dựa trên sự phân chia này, người ta cũng chia lá trước thành 3 phần tương ứng là A1, A2 và A3. Diện tích của vùng P2 là lớn nhất, P1 là nhỏ nhất. Do vậy trong thì tâm thu, P2 chịu áp lực cao nhất, một trong những lý do giải thích tần suất cao của sa phần P2 so với P1 và P3. Cũng như lá trước, lá sau cũng được phân chia thành phần nhĩ và phần diện áp.


Hình 9: Phân chia van 2 lá

2.3. Hệ thống treo van (The suspension system):

Các lá van được nối với thành thất trái bằng hệ thống treo được gọi là bộ máy dưới van (subvalvular apparatus). Bộ máy này có 2 chức năng: Giúp van mở dễ dàng trong thì tâm trương và ngăn vận động quá mức của lá van trong thì tâm thu. Để hoàn thành chức năng, hệ thống treo bao gồm 2 cấu trúc với chức năng khác nhau: Các cơ nhú (papillary muscles) với chức năng co bóp và các dây chằng (chordae tendinae) với đặc tính đàn hồi.

2.3.1. Các cơ nhú:

Các cơ nhú gắn với thành thất trái, được chia thành hai nhóm: Nhóm cơ nhú sau trong (posteromedial) và nhóm cơ nhú trước bên (anterolateral), nằm dưới các mép van tương ứng. 

Hình 10: Các cơ nhú và dây chằng van 2 lá

Có 5 kiểu cơ nhú thường gặp:

- Type I: Một cơ nhú lớn có 1 đầu xuất phát nhiều dây chằng

- Type II: Một cơ nhú lớn có nhiều đầu, mỗi đầu xuất phát 1 số dây chằng.

- Type III: Một cơ nhú nhỏ có ít dây chằng.

- Type IV: Cơ nhú dạng vòm, xuất phát nhiều dây chằng. Vòm cơ nhú có thể có nhiều chân bám vào thành thất trái.

- Type V: Dính vào thành thất trái, xuất phát nhiều dây chằng.

Hình 11: Các loại cơ nhú

Cơ nhú trước bên thường có dạng I, cơ nhú sau trong thường có dạng II. Các cơ nhú đính vào thành thất trái cách 1/3 về phía mỏm tim và 2/3 về phía vòng van. 
Hình 12: Vị trí bám của cơ nhú vào thành thất

Cơ nhú trước bên được tưới máu từ nhiều nhánh của động mạch xuống trái trước (Left Anterior Descending artery – LAD) hoặc các nhánh bờ (Obtuse marginal – OM) của động mạch mũ (Left circumflex – LCx). Cơ nhú sau trong được tưới máu từ một số ít nhánh từ động mạch mũ (LCx) hoặc động mạch vành phải (Right Coronary Artery – RCA). Điều này lý giải vì sao cơ nhú sau trong dễ bị hoại tử và rối loạn vận động do thiếu máu hơn so với cơ nhú trước bên.

Hình 13: Các mạch máu cung cấp cho cơ nhú

3.2. Hệ thống dây chằng (chordae tendineae):

Các dây chằng van nối cơ nhú với các lá van. Có 3 loại dây chằng:

- Dây chằng nền (Basal/tertiary chordae) xuất phát từ cơ nhú hoặc từ thành thất trái bám vào nền của lá van hoặc bám vào vòng van.

- Dây chằng thứ cấp (Secondary/intermediary chordae) xuất phát từ cơ nhú, bám vào mặt thất của lá van.

- Dây chằng sơ cấp (Primary/marginal chordae) xuất phát từ cơ nhú, bám vào bờ của lá van. Khoảng cách giữa 2 dây chằng sơ cấp trên bờ van không vượt quá 3 mm, chỗ bám của dây chằng thường chia hai hoặc chia ba.

Hình 14: Các loại dây chằng của van 2 lá

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Anatomy, Dimensions, and Terminology, Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery, 4th ed., Elsevier 2013.

2. Carpentier's reconstructive valve surgery, 1 ed., Saunders 2010.

3. Surgical anatomy of the heart, Cardiac Sugery in the Adult, 4th ed, Mc.Graw.Hill 2013

BS. VÕ TUẤN ANH












Author:

0 comments: