Saturday, April 2, 2016

PHẪU THUẬT SỬA CHỮA KÊNH NHĨ THẤT BÁN PHẦN



1. Mở ngực và thiết lập máy tim phổi nhân tạo:

Mở ngực đường giữa xương ức thông thường.



Hình 1: Mở ngực giữa xương ức.

Thiết lập máy tim phổi nhân tạo: Đặt cannula động mạch vào động mạch chủ ngực lên và cannula tĩnh mạch vào tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới. Đặt các dây tape xung quanh các cannula tĩnh mạch chủ. 


Hình 2: Thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo.

Bảo vệ cơ tim: Sử dụng dung dịch liệt tim pha máu lạnh 4oC / dung dịch Custodiol bơm qua gốc động mạch chủ.

2. Kỹ thuật sửa chữa kênh nhĩ thất bán phần:

Mở nhĩ phải thông thường: Đường mở đi từ đáy tiểu nhĩ phải, đi song song với rãnh nhĩ thất đến gần cannula tĩnh mạch chủ dưới. Đặt các mũi chỉ treo thành nhĩ phải bằng chỉ Prolene nhỏ (5.0 – 6.0) có hoặc không có đệm.



Hình 3: Đường mở nhĩ phải

Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng cách bơm nước muối lạnh vào trong buồng thất trái, đồng thời đánh giá chẻ van 2 lá. Luôn đóng chẻ van dù van 2 lá kín trong lúc kiểm tra, vì van 2 lá có thể diễn tiến hở về sau.

2.1. Đóng chẻ van 2 lá:

Dùng các mũi chỉ đơn Prolene 6.0 để đóng chẻ van 2 lá.

Cần phải xác định được mép tiếp xúc thật sự của 2 bờ chẻ van (“kissing” edges) khi bơm nước thử van 2 lá để đóng 2 bờ này lại với nhau, vì thực tế bờ tiếp xúc này không phải là bờ tự do của chẻ van.



Hình 4: Đóng chẻ van 2 lá bằng các mũi chỉ Prolene rời, chú ý đóng mép tiếp xúc thật sự của chẻ van.

Khởi đầu từ nơi van 2 lá tiếp xúc với vách liên thất, dùng mũi chỉ đơn Prolene 6.0 như đã nói trên để đi dần ra đến mép van 2 lá, nhận biết điểm kết thúc bằng các dây chằng sơ cấp (primary chordae) của van.


Hình 5: Đóng chẻ van từ nơi tiếp xúc của van và vách liên thất. Hình C: Có thể tăng cường thêm ở 2 mép van (commissure) bằng mũi chữ U có đệm nếu van 2 lá còn hở ở các vị trí này.

Thử lại độ kín của van 2 lá bằng cách bơm nước muối lạnh vào buồng thất trái. Đa số các trường hợp van kín sau khi đóng được chẻ van.

2.2. Đóng thông liên nhĩ nguyên phát:

Vật liệu sử dụng: Màng tim tự thân, không sử dụng Dacron hoặc Vascular patch vì có thể xảy ra tán huyết khi dòng hở của van 2 lá đập vào vật liệu vá thông liên nhĩ.

Dùng chỉ Prolene 5.0 – 6.0 2 kim để vá thông liên nhĩ.

Bắt đầu đường khâu ở giữa vòng van chung của van 2 lá và van 3 lá phía trên vách liên thất. Mũi kim lấy ít mô (small bites), lấy nhiều về van 3 lá hơn. Đi về 2 bên cho đến hết vùng vòng van chung.

Lưu ý: Để tránh gây hở van 2 lá, không nên khâu vào van 2 lá mà khâu vào van 3 lá gần chỗ bám của van vào vách liên thất.



Hình 6: Đóng lỗ thông liên nhĩ nguyên phát, khởi đầu ở giữa vòng van chung, mũi kim lấy nhiều về phía van 3 lá hơn van 2 lá.

Sau đó, đo chiều cao của màng tim cho phù hợp với lỗ thông liên nhĩ, nếu màng tim quá ngắn có thể kéo van 2 lá lên cao và gây hở van sau mổ. Sau khi cắt màng tim đến kích thước phù hợp, tiếp tục sử dụng 2 kim để đi hết lỗ thông liên nhĩ.



Hình 7: Tiếp tục đóng thông liên nhĩ

Nguy cơ lớn nhất khi vá lỗ thông liên nhĩ nguyên phát là tổn thương đường dẫn truyền. Nút nhĩ thất và bó His nằm ở vùng giữa vòng van 3 lá và lỗ xoang vành, vì vậy, ở vùng này, mũi khâu chỉ được lấy nội mạc của tim (có thể nhìn thấy kim qua mô nội mạc). 



Hình 8: 2 cách tránh đường dẫn truyền: Lấy nội mạc hoặc đi vòng qua lỗ xoang vành.

Có thể sử dụng đường khâu đi vòng qua xoang vành, chấp nhận để xoang vành đổ vào nhĩ trái để tránh tổn thương đường dẫn truyền.



Hình 9: Sau khi vá thông liên nhĩ vòng qua xoang vành, lỗ xoang vành (CS) nằm bên nhĩ trái.

Đóng đường mở nhĩ (P), nhả kẹp động mạch chủ, đuổi khí và cai máy tim phổi nhân tạo. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Anderson R.H, Atrioventricular septal defect, Surgery for congenital heart defects, 3rd ed.

2. Khonsari S., Atrioventricular septal defect, Cardiac Surgery - Safeguards and pitfalls in Operative Techniques, 4th ed.

3. Jonas R.A, atrioventricular septal defect, Comprehensive Surgical Management
of Congenital Heart Disease, 1st ed.

BS. VÕ TUẤN ANH



Author:

0 comments: