Monday, February 8, 2016

Phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất

1. Đường phẫu thuật:

Tất cả các dạng thông liên thất đều được sửa chữa qua đường mở ngực giữa xương ức


Hình 1: Đường mở giữa xương ức.

Chạy máy tim phổi nhân tạo có hạ thân nhiệt trung bình (30 – 32 oC). Đặt Cannula động mạch vào động mạch chủ ngực lên, cannula tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới riêng biệt. Đặt dây tape quanh mỗi tĩnh mạch để làm khô phẫu trường.

Hình 2: Thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo

* Bảo vệ cơ tim: Ngưng tim và bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim pha máu lạnh 4oC qua gốc động mạch chủ.

2. Vá thông liên thất qua đường mở nhĩ phải:

Gần như tất cả các trường hợp thông liên thất phần màng và thông liên thất phần buồng nhận (AV canal) được thực hiện thông qua đường mở nhĩ phải. Thông liên thất thể dưới động mạch được đóng qua đường mở động mạch phổi hoặc đường mở thất phải.

Sau khi thiết lập hoàn chỉnh hệ thống, bắt đầu chạy máy tim phổi nhân tạo đủ lưu lượng.Kẹp ngang động mạch chủ, chạy dung dịch liệt tim qua gốc động mạch chủ. Siết các dây tape quanh 2 tĩnh mạch chủ. Đường mở nhĩ phải bắt đầu khoảng 0.5 – 1cm phía trước rãnh tận cùng, mở nhĩ phải song song với rãnh tận cùng về phía lỗ tĩnh mạch chủ dưới. 

Hình 3: Đường mở nhĩ (P)

Dùng dụng cụ kéo hoặc đặt các mũi chỉ treo để bộc lộ van 3 lá và tam giác Koch.

Vật liệu sử dụng: Tốt nhất là sử dụng Dacron velour, ưu điểm mềm, mỏng, kích thích tăng trưởng mô sợi để che lấp toàn bộ những lỗ tồn lưu nhỏ trong giai đoạn hậu phẫu. Khuyết điểm: Giá thành cao.

Ngoài ra có thể sử dụng màng tim tự thân xử lý bằng Glutaraldehyde.

2.1 Kỹ thuật vá thông liên thất:

Kéo lá trước van 3 lá bằng chỉ Prolene 5.0 – 6.0 hoặc sử dụng dụng cụ kéo để bộc lộ lỗ thông liên thất và bờ của nó. Có thể đóng thông liên thất bằng mũi liên tục với Prolene 5.0 hoặc bằng các mũi chữ U rời bằng chỉ đa sợi 4.0 – 5.0 có đệm.

Chuẩn bị vật liệu: Miếng vá Dacron hoặc màng tim cần được cắt hơi rộng hơn kích thước lỗ thông.

Dùng chỉ Prolene 5.0 (tuỳ thuộc cân nặng bệnh nhân và thói quen PTV), 2 kim, kim 1/2 vòng tròn (tuỳ thuộc thói quen của PTV).

Bắt đầu ở vị trí 12 giờ của lỗ thông, tiếp tục đi kim qua miếng Dacron /màng tim. Cột chỉ và hạ miếng Dacron/màng tim vào vị trí của lỗ thông. Tiếp tục khâu ngược chiều kim đồng hồ ở bờ trên lỗ thông đến lúc gặp trung tâm sợi nối vách liên thất, gốc động mạch chủ và van 3 lá với nhau. Lúc này đưa kim qua vòng van của lá vách van 3 lá.

Hình 5: Vá thông liên thất bằng mũi liên tục, bắt đầu từ vị trí 12 giờ.

* Lưu ý: Van động mạch chủ nằm ngay dưới bờ trên của lỗ thông liên thất nên có thể bị tổn thương nếu đặt chỉ quá sâu gây hở chủ sau mổ.

Hình 6: Tổn thương van động mạch chủ khi vá thông liên thất

Vùng sợi nối giữa vách liên thất, gốc động mạch chủ và van 3 lá là vùng dễ xảy ra thông liên thất tồn lưu. Vì vậy, mũi khâu phải bao gồm 3 thành phần: Vòng van 3 lá, miếng vá và bờ lỗ thông liên thất để đảm bảo độ chắc chắn.

Sau đó, dùng mũi kim còn lại đi theo chiều kim đồng hồ, có hai cách đi:

- Đi nông, chỉ lấy nội mạc dọc theo bờ dưới cho đến khi gặp vòng van 3 lá.

- Đi cách bờ thông liên thất ít nhất 3 – 5 mm để tránh mô dẫn truyền đi ngay sát bờ dưới của lỗ thông liên thất. Cách thức này an toàn hơn và cũng đảm bảo miếng vá chắc chắn hơn.

Hình 7: Hai cách vá thông liên thất.
Trái: Vá thông liên thất bằng mũi kim nông qua nội mạc. 
Phải: Đi cách bờ thông liên thất từ 3 - 5mm.

- Chỉ vá thông liên thất có thể làm tổn thương lá vách van 3 lá, vì vậy, có thể tăng cường thêm ở phần này bằng 1 miếng màng tim tự thân hoặc sử dụng các mũi chỉ rời có đệm.


Hình 8: Tăng cường vòng van 3 lá bằng màng tim tự thân

- Trong trường hợp lỗ thông liên thất bị van 3 lá và các dây chằng che lấp, ta có thể tách lá vách và 1 phần lá trước van 3 lá để dễ bộc lộ lỗ thông, giúp cho việc thao tác dễ dàng hơn. Sau khi đóng lỗ thông, khâu lá van 3 lá vào vòng van bằng chỉ Prolene 6.0 – 7.0.


Hình 9: Mở lá vách và một phần lá trước van 3 lá để vá thông liên thất, sau đó đóng lại
 bằng mũi liên tục.
Hình 10: Vá thông liên thất bằng mũi rời có đệm

3. Vá thông liên thất qua đường mở động mạch phổi:

Chỉ định cho các trường hợp thông liên thất phần buồng tống, thể dưới van động mạch chủ hoặc dưới van động mạch phổi.

Mở động mạch phổi theo chiều ngang (transverse) ngay trên các mép van (commissure), hoặc mở dọc động mạch phổi đến giữa bụng của lá trước van động mạch phổi (tuỳ thuộc thói quen PTV). Dùng dụng cụ kéo van để bộc lộ lỗ thông liên thất. Chạy dung dịch liệt tim qua gốc động mạch chủ để đánh giá mức độ sa và độ hở của van động mạch chủ. Nếu có hở chủ nặng, cần sửa van động mạch chủ trước khi đóng thông liên thất. Nếu lỗ thông đủ lớn, có thể thấy được van động mạch chủ nằm sau lỗ thông.

Hình 11: Đường mở ngang động mạch phổi

Đóng lỗ thông liên thất bằng chỉ Prolene 5.0 có 2 kim với vật liệu là Dacron velour hoặc màng tim tự thân. Bắt đầu từ bờ trên của lỗ thông liên thất., vị trí này cần khâu vào vòng van động mạch phổi để gia cố thêm đường khâu bằng các mũi chữ U. Tiếp tục mũi chữ U cho đến khi bờ của thông liên thất tách rời với vòng van động mạch phổi. Nếu mô van động mạch phổi dễ rách, có thể tăng cường thêm bằng vòng van động mạch phổi. Tiếp tục đi cho đến khi hết lỗ thông liên thất bằng 2 kim.

Hình 12: Đặt chỉ vào vòng van động mạch phổi và bờ thông liên thất ở bờ trên thông liên thất
Hình 13: Dùng mũi chữ U đi dọc theo bờ lỗ thông liên thất cho đến khi bờ lỗ thông tách rời khỏi van động mạch phổi.

Hình 14: Cách thứ 2: Đặt chỉ rời mũi chữ U dọc theo bờ thông liên thất đến khi bờ lỗ thông tách rời khỏi van động mạch phổi.

Đóng động mạch phổi bằng Prolene 5.0 – 6.0 mũi liên tục.

* Lưu ý: Van động mạch chủ nằm sát bờ trên của lỗ thông liên thất, vì vậy khi đặt chỉ ở vùng này tránh đặt chỉ quá sau làm tổn thương van động mạch chủ.

Tài liệu tham khảo:

1. Anderson R.H, Ventricular septal defect, Surgery for congenital heart defects, 3rd ed.

2. Khonsari S., Ventricular septal defect, Cardiac Surgery - Safeguards and pitfalls in Operative Techniques, 4th ed.

3. Jonas R.A, Ventricular septal defect, Comprehensive Surgical Management of Congenital Heart Disease, 1st ed.

BS. VÕ TUẤN ANH

















Author:

0 comments: