Monday, February 8, 2016

ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU TIM: QUAN HỆ GIỮA CÁC BUỒNG TIM VÀ MẠCH MÁU LỚN - NHĨ PHẢI VÀ VAN 3 LÁ

Tim có hình kim tự tháp 3 mặt (three-sided pyramid) và hai bờ, nằm trong trung thất giữa. Ba mặt của tim gồm mặt ức (sternal surface), mặt sườn (costal surface) và mặt hoành (diaphragmatic surface), hai bờ của tim là bờ sắc (acute margin) nằm phía phải và bờ tù (obtuse margin) nằm phía trái. 1/3 tim nằm bên phải đường giữa, 2/3 tim nằm bên trái đường giữa.

Hình 1: Giới hạn của tim trong lồng ngực

Hình 2: Các mặt và các bờ của tim

1. Quan hệ giữa các buồng tim và các mạch máu lớn:

Liên hệ giữa các buồng tim và các mạch máu lớn thể hiện rõ ở mặt cắt trục ngang (short axis) qua gốc động mạch chủ. Trên mặt cắt này, có thể thấy van 3 lá và van động mạch phổi nằm hoàn toàn tách biệt nhau. Ngược lại, van 2 lá và van động mạch chủ nằm sát nhau, liên quan chặt chẽ và liên tục với nhau qua cấu trúc sợi (fibrous continuity). 

Hình 3: Mặt cắt trục ngang qua gốc động mạch chủ

Mặt cắt này cho thấy các điểm chính sau:

- Các buồng nhĩ nằm về phía phải so với các buồng thất tương ứng.

- Tim phải nằm về phía trước so với tim trái. Vì vậy vách liên thất là một cấu trúc nằm chéo (oblique).

- Van động mạch chủ nằm ở vị trí trung tâm, dính với van 2 lá và van 3 lá ở phía sau, vì vậy van động mạch chủ có liên quan đến tất cả các buồng tim.

- Vùng cấu trúc dính nhau giữa van 2 lá, van động mạch chủ và van 3 lá được gọi là thể sợi trung tâm (central fibrous body). Thể sợi trung tâm được tạo nên bởi 1 phần tam giác sợi bên phải (right trigone) và một phần vách liên thất phần màng (membranous ventricular septum). Nút nhĩ thất và bó His đi qua cấu trúc này đề đi vào tâm thất.

Hình 4: Liên quan giữa tam giác sợi phải và vách liên thất phần màng, tạo nên thể sợi trung tâm, là nơi nút nhĩ thất và bó His đi qua

Trong thực tế, van 3 lá đóng thấp hơn về phía mỏm tim so với van 2 lá, vì vậy, một phần vách ngăn sẽ phân cách nhĩ phải và thất trái, gọi là vách nhĩ – thất (atrioventricular septum). Dị tật thông thương của phần vách này được gọi là dị tật Gerbode (Gerbode defect).

Hình 5: Vách nhĩ thất hình thành do van 3 lá đóng thấp hơn van 2 lá

Hình 6: Dị tật Gerbode
2. Nhĩ phải và van 3 lá:

2.1. Các phần của nhĩ phải:

Nhĩ phải bao gồm 3 phần: Phần tiểu nhĩ (appendage), phần tiền đình (vestibule) và phần tĩnh mạch (venous). Nhìn từ bên ngoài, nhĩ phải được chia thành tiểu nhĩ và phần tĩnh mạch, nối với nhau qua rãnh tận cùng (terminal groove). Rãnh tận cùng tương ứng phía bên trong là mào tận cùng (terminal crest). Đặc điểm quan trọng và hằng định của nhĩ phải là các dải cơ bè (pectinate muscles) kéo dài từ tiểu nhĩ phải đến toàn bộ bờ của rãnh nhĩ thất, ở phía dưới các dải cơ bè này ngưng ở mào tận cùng. 

Phần tiền đình là phần cơ nhĩ trơn láng (smooth-wall atrial myocardium) nối với các lá van 3 lá.
Phần tĩnh mạch giới hạn từ mào tận cùng đến rãnh liên nhĩ phía dưới.

Hình 7: Cấu trúc của nhĩ phải

2.2. Nút xoang:

Nút xoang có màu vàng nhạt, nằm phía trước và trên rãnh tận cùng, về phía phải chỗ nối của tĩnh mạch chủ trên (Superior vena cava) vào nhĩ phải. Trong 10% các trường hợp, nút xoang có hình móng ngựa bao quanh chỗ nối TM chủ trên – nhĩ phải.

Động mạch nuôi nút xoang xuất phát từ ĐM vành phải (RCA) trong 55% trường hợp, 45% xuất phát từ động mạch mũ (LCx). Động mạch nút xoang chạy dọc bờ trước rãnh liên nhĩ về phía chỗ nối TM chủ trên – nhĩ phải.

Hình 8: Nút xoang bình thường và nút xoang dạng móng ngựa

2.3. Vách liên nhĩ:

Đường mở nhĩ phải phổ biến nhất là đường mở từ tiểu nhĩ, chạy song song phía trước rãnh tận cùng. Khi khảo sát vách liên nhĩ qua đường mở này, vách liên nhĩ “có vẻ” là phần trải dài từ lỗ van 3 lá đến các lỗ của tĩnh mạch chủ trên và dưới. Trong thực tế, vách liên nhĩ thực sự là phần được giới hạn bởi hố bầu dục (fossa ovale) (xin xem thêm về phôi thai học vách liên nhĩ). Phía trên viền hố bầu dục là phần gấp nếp giữa phần tĩnh mạch của nhĩ phải và các tĩnh mạch phổi phải (đổ về nhĩ trái). Phía dưới hố bầu dục là phần vách xoang (sinus septum) ngăn cách lỗ tĩnh mạch chủ dưới và lỗ xoang vành.

Vì vậy, nếu muốn mở nhĩ trái qua vách liên nhĩ, đường mở phải nằm trong hố bầu dục, tức là vách liên nhĩ thật sự.

Hình 9: Vách liên nhĩ thực sự là hố bầu dục, vách liên nhĩ "giả" hình thành từ nếp gấp phía trên (superior folding) và vách tĩnh mạch phía dưới


2.4. Nút nhĩ thất và tam giác Koch:

Tam giác Koch nằm trong nhĩ phải, được giới hạn bởi cân Torado (tendon of Torado), lá vách van 3 lá và lỗ xoang vành. Cân Torado là cấu trúc sợi tạo thành từ sự hòa nhập của van eustachi (eustachian valve) của TMC dưới và van thebesi (thebesian valve) của xoang vành. Toàn bộ cấu trúc của nút nhĩ thất nằm bên trong của tam giác Koch, bó His đi qua đỉnh của tam giác Koch trước khi chia nhánh ở mào vách liên thất.

Hình 10: Tam giác Koch và mối liên quan với nút nhĩ thất và bó His. Xin xem thêm hình 7

2.5. Van 3 lá:

Van 3 lá gồm các lá van sau: Lá vách (septal leaflet), lá trước (anterior leaflet) và lá sau (posterior leaflet). Các lá van này dính với nhau tại các mép van (commissure). Dây chằng của mép van trước vách (anteroseptal commissure) xuất phát từ cơ nhú trong (medial papillary muscle). Hai lá van lớn của van 3 lá là lá trước và lá vách xuất phát từ mép van này. 

Van 3 lá không có vòng sợi thực sự như van 2 lá mà hình thành từ sự gấp nếp của rãnh nhĩ thất. Vì vậy, toàn bộ phần phía trước của van 3 lá liên quan chặt chẽ với động mạch vành phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải.

Hình 11: Cấu trúc của van 3 lá

Tài liệu tham khảo:

1. Anatomy, Dimensions, and Terminology, Kirk.lin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery, 4th ed., Elsevier 2013.

2. Carpentier's reconstructive valve surgery, 1 ed., Saunders 2010.

3. Surgical anatomy of the heart, Cardiac Sugery in the A.du.lt, 4th ed, Mc.Graw.Hill 2013

BS. VÕ TUẤN ANH











Author:

0 comments: