Wednesday, December 2, 2020

Hội chứng động mạch chủ cấp - Những điều cần biết

 1. Định nghĩa :

Theo Hiệp hội Tim mạch châu Âu (European Cardiology Society – ESC) 2014, Hội chứng động mạch chủ cấp (Acute Aortic Syndrome – AAS) cấp bao gồm các bệnh lý sau đây (1):

·       Huyết khối thành động mạch chủ (IMH).

·       Loét xuyên thành động mạch chủ (PAU).

·       Bóc tách động mạch chủ cấp tính.

·       Phình động mạch chủ vỡ.

2. Bóc tách động mạch chủ

2.1. Định nghĩa:

Bóc tách động mạch chủ là tình trạng mất liên tục của lớp nội mạc dẫn đến sự phân tách các lớp của thành động mạch chủ và sự hình thành lòng giả mới so với lòng thật ban đầu  (1) .

Bóc tách động mạch chủ được phân loại theo Stanford type A và Stanford type B:

           - Stanford A: Bóc tách động mạch chủ có liên quan đến động mạch chủ ngực lên.

           - Stanford B: Bóc tách động mạch chủ không liên quan đến động mạch chủ ngực lên (1).


Hình 1. Phân loại bóc tách động mạch chủ theo Stanford và DeBakey

Phân loại theo theo hình thái (1):

-      Loại 1 (class 1): Bóc tách động mạch chủ kinh điển với lòng thật và lòng giả có hoặc không có thông thương giữa hai lòng này.

-       Loại 2 (class 2): Huyết khối thành động mạch chủ (IMH).

-     Loại 3 (class 3): Bóc tách động mạch chủ nhỏ (subtle) với phình khu trú của thành động mạch chủ.

-       Loại 4 (class 4): Loét xuyên thành động mạch chủ.

-       Loại 5 (class 5): Bóc tách động mạch chủ do thủ thuật  hoặc do chấn thương

Hình 2. Phân loại bóc tách động mạch chủ

* Phân loại theo thời gian: Theo thời gian, bóc tách động mạch chủ được phân thành cấp tính, bán cấp và mạn tính như sau:

-        Cấp tính: < 14 ngày.

-        Bán cấp: 14 – 90 ngày.

-        Mạn tính: > 90 ngày.

Thời gian được tính từ lúc khởi phát triệu chứng đến thời điểm thăm khám.

2.2. Chẩn đoán:

                                       Bảng 1. Dấu hiệu lâm sàng của bóc tách động mạch chủ

Triệu chứng

Type A

Type B

Đau ngực

80%

70%

Đau lưng

40%

70%

Khởi phát đau đột ngột

85%

85%

Đau lan đi nơi khác

< 15%

20%

Hở van động mạch chủ

40 – 75%

N/A

Chèn ép tim cấp

< 20%

N/A

Thiếu máu/nhồi máu cơ tim

10 – 15%

10%

Suy tim

< 10%

< 5%

Tràn dịch màng phổi

15%

20%

Ngất

15%

< 5%

Khiếm khuyết thần kinh quan trọng (TBMMN, hôn mê)

< 10%

< 5%

Tổn thương tủy sống

< 1%

Không ghi nhận

Thiếu máu ruột

< 5%

Không ghi nhận

Suy thận cấp

< 20%

10%

Thiếu máu chi dưới

< 10%

< 10%

2.2. Các phương tiện hình ảnh học:

Bệnh lý động mạch chủ có thể được chẩn đoán bằng các phương tiện sau:

-        Siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản: Đánh giá van động mạch chủ, hình thái gốc động mạch chủ, động mạch chủ lên và quai động mạch chủ, đánh giá chức năng co bóp cơ tim, lượng dịch và động học của dịch màng tim.

-        Chụp CTA động mạch chủ: Phương tiện chính xác nhất để đánh giá toàn diện động mạch chủ và các nhánh chính xuất phát từ động mạch chủ.

-        Cách chụp: CTA động mạch chủ từ nền sọ đến 1/3 trên đùi có khảo sát đa giác Willis.

Hình 3: Siêu âm tim qua thành ngực (trái), siêu âm tim qua thực quản (phải) cho thấy hình ảnh của nội mạc bung ra khỏi thành động mạch chủ (mũi tên)


Hình 4: Bóc tách động mạch chủ trên hình ảnh CT Scan ngực

2.3. Điều trị

2.3.1. Điều trị nội khoa:

- Trong trường hợp bóc tách động mạch chủ ngực cấp tính, cần sử dụng thuốc hạ huyết áp tĩnh mạch để duy trì huyết áp tâm thu từ 100 – 120 mmHg, mạch từ 60 - 80 l/p.

- Trong trường hợp bóc tách động mạch chủ mạn tính, cần khống chế huyết áp dưới 140/90 mmHg.

2.3.2. Bóc tách động mạch chủ ngực type A:

- Tỉ lệ tử vong sau 48 giờ của bóc tách độg mạch chủ ngực type A là 50%, sau 1 tháng là 90% (1).

- Phẫu thuật tối khẩn là lựa chọn đầu tiên (2). Cần chuyển đến các trung tâm có khả năng thực hiện phẫu thuật động mạch chủ trong thời gian sớm nhất để cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

2.3.2. Bóc tách động mạch chủ type B:  

           Đối với bệnh nhân bóc tách động mạch chủ type B, những nghiên cứu mới ủng hộ việc can thiệp sớm trong giai đoạn bán cấp để tránh biến chứng phình lòng giả về sau, nhằm cải thiện tiên lượng lâu dài của bệnh nhân. Phương pháp điều trị phù hợp cho loại tổn thương này là can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực (TEVAR) để che lỗ vào nguyên phát (primary entry tear), làm cho lòng giả huyết khối và có thể biến mất về sau. Vì chiến lược khá khác biệt, khi tiếp nhận bệnh nhân bóc tách type B, cần xem xét có biến chứng hay không?

* Bóc tách type B có biến chứng: Đau ngực tái diễn với huyết áp đã khống chế, tăng kích thước động mạch chủ nhanh trên CT Scan, thiếu tưới máu tạng (ruột non, tủy và các tạng trong bụng), thiếu máu chi dưới, dấu hiệu dọa vỡ (tràn dịch màng phổi, tăng kích thước huyết khối quanh động mạch chủ và trung thất) (1).

* Bóc tách type B nguy cơ cao: đường kính động mạch chủ ≥ 40 mm, đường kính lòng giả ≥ 22 mm, đường kính lỗ vào ≥ 10 mm (1).


Hình 5: Can thiệp nội mạch điều trị bóc tách động mạch chủ type B

2.3.3. Huyết khối nội thành động mạch chủ (Intramural Hematoma - IMH):

Huyết khối nội thành động mạch chủ nằm trong hội chứng động mạch chủ cấp, trong đó huyết khối hình thành bên trong thành của động mạch chủ mà không có sự hiện diện rõ ràng của lỗ vào trên nội mạc. Tỉ lệ của huyết khối nội thành động mạch chủ là 10 – 25% hội chứng động mạch chủ cấp. Huyết khối nội thành động mạch chủ cũng được phân chia thành type A và type B như bóc tách động mạch chủ ngực thông thường.

-       Các yếu tố tiên đoán IMH sẽ có biến chứng (1):

o   Đau ngực kéo dài hoặc tái phát dù đã điều trị nội khoa tích cực.

o   Khó kiểm soát huyết áp.

o   Có liên quan động mạch chủ ngực lên.

o   Đường kính động mạch chủ tối đa ≥ 50 mm.

o   Độ dày huyết khối thành động mạch chủ > 11 mm.

o   Tràn dịch màng phổi tái phát.

o   Loét xuyên thành động mạch chủ (PAU) tại vị trí động mạch chủ có huyết khối nội thành.

o   Có thiếu máu tạng (não, tim, ruột, thận…).

Hình 6: Bóc tách động mạch chủ dạng huyết khối thành trên phim không cản quang có dạng tăng sáng so với lòng động mạch chủ (trái) và trên phim có cản quang (phải)

Điều trị huyết khối nội thành động mạch chủ tương tự như điều trị 1 trường hợp bóc tách động mạch chủ kinh điển.

3. Phình động mạch chủ:

Phình động mạch chủ được định nghĩa là phình khu trú tại 1 đoạn bất kì của động mạch chủ với đường kính đoạn phình ≥ 150% đường kính bình thường.

Về giải phẫu, phình động mạch chủ được chia thành:

-       Phình động mạch chủ ngực:

o   Phình gốc động mạch chủ

o   Phình động mạch chủ lên

o   Phình quai động mạch chủ

o   Phình động mạch chủ ngực xuống

-       Phình động mạch chủ bụng:

o   Phình động mạch chủ bụng trên thận

o   Phình động mạch chủ bụng dưới thận

3.1. Chỉ định điều trị:

Tất cả các túi phình có triệu chứng  hoặc dọa vỡ, vỡ đều có chỉ định can thiệp cấp cứu.

Dấu hiệu phình động mạch chủ vỡ:

- Đau: Đau dữ dội ở vị trí tương ứng túi phình

- Các dấu hiệu mất máu cấp: Da xanh, niêm nhợt, mạch nhanh, huyết áp giảm, sốc.

* Phình động mạch chủ ngực:

- Đường kính túi phình ≥ 50 mm ở người bình thường.

- Đường kính túi phình ≥ 45 mm ở bệnh nhân có hội chứng Marfan hoặc van động mạch chủ hai mảnh.

Trong trường hợp phát hiện phình động mạch chủ ở bất kì vị trí nào trên cây động mạch chủ, tầm soát toàn bộ động mạch chủ được khuyến cáo (mức độ IC).

* Phình động mạch chủ bụng:

- Phình động mạch chủ bụng được chỉ định điều trị khi đường kính tối đa ≥ 50 mm (*) hoặc kích thước tăng ≥ 10 mm/năm.

3.2. Phương pháp điều trị:

- Phẫu thuật hở.

- Can thiệp nội mạch

Điều trị phối hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch


Hình 7: Phối hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch điều trị phình quai động mạch chủ

 Tài liệu tham khảo

1.        Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35(41):2873-926.

2.        Mokashi SA, Svensson LG. Guidelines for the management of thoracic aortic disease in 2017. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2019;67(1):59-65.











Author:

0 comments: